Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services sociaux et communautaires

Remplissez la présente formule pour ANNULER l’autorisation d’un tiers relative à votre dossier auprès du Bureau des obligations familiales (BOF).

En remplissant cette formule, vous METTEZ FIN à l’accès à votre dossier auprès du BOF par un tiers. Vous pourrez établir de nouveau une autorisation d’un tiers en remplissant une nouvelle formule Autorisation d’un tiers.

Nom du client ou de la cliente du BOF :

Adresse :      App. :
Ville :     Province : 
Code postal :     Téléphone au travail ou cellulaire :      - 
Pays : (si à l’extérieur du Canada) 
Numéro de cas du BOF : 

En apposant ma signature au bas de la formule, j’accepte les conditions suivantes:

1. Je comprends qu’en remplissant et en signant la présente formule, je demande au BOF d’ANNULER l’Autorisation d’un tiers que je lui avais expédiée et de METTRE FIN à l’accès à mon dossier par un tiers.
   
   
2. Je comprends qu’à partir du moment où le BOF aura traité ma demande d’Annulation de l’autorisation d’un tiers, je serai la seule personne à recevoir des renseignements du BOF concernant mon dossier ou à lui en fournir.
   
   
3. Je comprends que je devrai remplir et envoyer au BOF une nouvelle formule Autorisation d’un tiers avant qu’un tiers puisse avoir accès à TOUT renseignement concernant mon dossier auprès du BOF.
   
   
4. Je comprends que le BOF pourra, s’il le juge nécessaire, m’appeler pour confirmer verbalement l’Annulation de l’autorisation d’un tiers avant de mettre fin à l’accès à mon dossier par un tiers.

Apposez votre signature et inscrivez la date ci-dessous.

Retournez la formule dûment remplie au BOF, par la poste ou par télécopieur.

Signature du client ou de la cliente du BOF :

Date : (JJ/MM/AAAA)

Retournez la formule dûment remplie à l’adresse suivante:
Bureau des obligations familiales
CP 200 Succ. A
Oshawa ON L1H 0C5

Retournez la formule dûment remplie par télécopieur:
416 240-2401