Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

A Programme d’appareils et accessoires fonctionnels
5700, rue Yonge, 7^e étage
Toronto (Ontario)  M2M 4K5

Tél :         416 327-8804
                1 800 268-6021
ATS :       416 327-4282
ATS :       1 800 387-5559

Demande de dépôt direct

Le dépôt direct, c’est votre choix!

• Vous pouvez profiter du dépôt direct, une méthode bien connue pour recevoir votre paiement.
• Si vous optez pour le dépôt direct, le gouvernement de l’Ontario déposera votre paiement directement dans votre compte bancaire, sans frais.
• Si vous le dépôt direct ne vous intéresse pas, vous recevrez un chèque par la pos

Avantages du dépôt direct :

• Votre paiement est toujours déposé à temps.
• Il n’y a aucun risque que votre paiement se perde ou qu’il soit volé ou endommagé.
• Si vous êtes malade, en voyage ou en vacances, votre paiement est déposé automatiquement et en toute sécurité.
• Toute transaction est entièrement confidentielle.

Formulaire confidentiel lorsque rempli

Section 1 – Renseignements sur la cliente ou le client

Nom de famille
Prénom
Initiale du deuxième prénom

Adresse

Numéro de carte Santé Numéro de carte Santé Version
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Téléphone à la maison (donnez l’indicatif régional)

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée recueille des renseignements personnels sur la santé afin d’évaluer et de vérifier votre admissibilité au Programme d’appareils et accessoires fonctionnels et pour toute autre raison liée à la gestion de ce programme.

Ces renseignements sont utilisés ou divulgués conformément à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, comme l’explique l’énoncé des pratiques de divulgation des renseignements personnels sur la santé du ministère affichée sur le site www.health.gov.on.ca.  Les postulants peuvent refuser de fournir ces renseignements mais ce faisant, ils modifient la protection qui leur est donnée par le Programme d’appareils et accessoires fonctionnels. Pour obtenir plus de renseignements sur les pratiques de divulgation des renseignements personnels sur la santé du ministère ou sur les renseignements demandés dans ce formulaire, composez le 1 800 268-6021 ou le 416 327-8804, ou écrivez au chef de programme au 5700, rue Yonge, 7^e étage, Toronto (Ontario)  M2M 4K5.

Section 2 – Signature de la cliente ou du client

En tant que personne autorisée à recevoir un paiement du Programme d’appareils et accessoires fonctionnels, j’autorise le gouvernement de l’Ontario, jusqu’à avis contraire, à verser le paiement dans mon compte par dépôt direct et je consens à fournir mes renseignements bancaires personnels pour faciliter le dépôt direct.

Signature de la cliente ou du client
   Date (aaaa/mm/jj)

Section 3 – Renseignements bancaires

Cochez une seule case
Commencer le dépôt direct
Modifier les renseignements pour le dépôt direct
Arrêter le dépôt direct (Remarque : remplir les sections 1 et 2 seulement)

• Si un chèque en blanc sur lequel vous avez marqué le mot NUL en diagonale est joint, remplissez les cases 1 à 4 (ne signez pas le chèque nul).
• Si aucun chèque en blanc n’est joint, remplissez les sections 1 à 9 et demandez à votre institution financière de remplir les sections 5-9 pour confirmer les renseignements

Nº d’acheminement pour le dépôt direct

4. Nom(s) du/de la/des titulaire(s) du compte

5. Nom de l’institution financière

Adresse

6.  Représentant(e) de l’institution financière – Prénom et nom

7. Confirmation/Signature du(de la) représentant(e) de l’institution financière

8. Nº de téléphone de l’institution financière (donnez l’indicatif régional)
   Nº de téléphone de l’institution financière ext
9. Date (aaaa/mm/jj)

Envoyez ce formulaire dûment rempli au :
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Unité des paiements, Programme d’appareils et accessoires fonctionnels
C.P. 48, Kingston (Ontario)  K7L 5J3