Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses
Nom de l'auteur de la demande (prénom, nom)
l'indicatif régional ( ) Entrer les 7 chiffres du numéro de téléphone.
Numéro et nom de la rue
Ville
Code postal
Gains nets $ − moins exemptions % % TotalTotal $
Revenu de pensionnaires$ X 40% Total$
Revenu de locataires$ X 60% Total$
Pensions$
Assurance-emploi ou allocation de formation$
Allocation de séparation ou de subsistance$
Autre (préciser) Autre $ Autre (Specify) Autre $ Autre (Specify) Autre $
Revenu total - Lignes 1 à 7 (voir remarque)$
Remarque : Exclure les allocations reçues en vertu de l'article 3 de la Loi sur les allocations spéciales pour enfants (Canada) et les prestations fournies en vertu de l'article 4 de la Loi sur la prestation universelle pour la garde d'enfants (Canada).
Montant mensuel pour les besoins essentiels équivalant au montant mensuel payable en vertu de l'annexe C du Règlement 366 des Règlements refondus de l'Ontario de 1990 (General) pris en application de la Loi sur les prestations familiales $
Combustible
Régimes alimentaires spéciaux
Total des postes 9, 10 et 11$
Ajouter 20 % du poste 12 pour les imprévus $
Total partiel - Lignes 12 et 13 $
Loyer
Paiements hypothécairess (capital et intérêts)
Impôts fonciers
Frais de déplacements et de transports
Médicaments
Services dentaires
Services de santé (primes ou coûts réels)
Postes pour personnes âgées (55 $ par mois pour chaque personne de plus de 65 ans)
Remboursements de dette, approuvés par l'administrateur de l'aide sociale
Autre, approuvé par l'administrateur de l'aide sociale Autre, approuvé par l'administrateur de l'aide sociale
Total des postes budgétaires mensuels - Lignes 14 à 24}$
Revenu mensuel disponible - Ligne 8 moins ligne 25$
J'atteste l'exactitude de tous les renseignements fournis ci-dessus.
Signature de I'auteur de la demande
Date (aaaa/mm/jj)
Signature de l'administrateur de l'aide sociale
Remarques additionnelles
Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses - Formule 4 - Détermination du revenu mensuel disponible - 1er juillet 2007
4500-69F (07/08)
English Version Available
© Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2007
7530-5673