Gouvernement de l'Ontario : Ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales

Formulaire d'inscription des plans de
matières de sources non agricoles (MSNA)

Généralités

Veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous. Pour que le plan MSNA puisse être inscrit, le formulaire doit être rempli en entier. En vertu de la Loi de 2002 sur la gestion des éléments nutritifs, toute déclaration erronée ou trompeuse constitue une infraction.

Veuillez vous assurer de garder un exemplaire du plan MSNA pour vos dossiers. À noter : Les formulaires d'inscription ne seront pas renvoyés à l'expéditeur. Vous avez la responsabilité de garder des copies des documents qui constituent votre plan MSNA.

Les champs marqués d'un astérisque (*) doivent obligatoirement être remplis.

L'inscription du plan MSNA prend effet à la date de la signature du certificat d'inscription par le directeur.

Des MSNA ont été épandues sur cette unité
agricole au cours des quatre dernières années *

  

1. Renseignements sur l'exploitation agricole

Type d'exploitation *

     

Société en nom collectif



2. Coordonnées de l'exploitant












Le propriétaire est la même personne que l'exploitant *

  

3. Renseignements sur le concepteur de plans MSNA (Veuillez indiquer les coordonnées de la personne qui préparera le plan MSNA)












4. Renseignements sur le concepteur de plans MSNA

Veuillez indiquer les coordonnées de la personne qui
préparera le plan MSNA.





5. Matière de source non agricole (pour chacune des MSNA indiquées dans le plan)



Matière (cocher une case) Catégorie
d'odeur
1
2. Déchets organiques qui ne contiennent ni viande, ni poisson, et qui sont issus de la transformation d'aliments effectuée :
2
2
2
2
2
3. Eaux de lavage, y compris celles contenant des produits de nettoyage de qualité alimentaire, qui proviennent du nettoyage du matériel de transformation et de l'aire environnante, dans l'un des établissements suivants :
1
1
1
1
1
2
2
1
3
3

 

Qualité et utilisation bénéfique des matières (veuillez
joindre les résultats d'analyse avec l'Annexe C).
La teneur en métaux réglementés ne dépasse pas les
limites de MSNA de TM1 du Tableau 1 de l'Annexe 5
du Règlement de l'Ontario 267/03, Dispositions
générales, tel que modifié. *

        Si vous avez répondu non, cette matière doit faire l'objet d'un plan MSNA

 

La matière visée a au moins l'une des
utilisations bénéfiques suivantes :
Teneur totale en matière organique d'au moins
15 pour cent en poids (résultats d'analyse ci-joint) *

  

MSNA destinées à accroître le pH du sol (résultats
du calcul d'indice de valeur agricole ci-joint) *

  

La somme azote biodisponible + phosphore biodisponible
+ potassium biodisponible est d’au moins 140 mg/l pour
les matières liquides ou 13 000 mg/kg (poids sec) pour
les matières solides (teneur en matière sèche de 18
pour cent ou plus) *

  

MSNA liquide dont la somme azote biodisponible +
phosphore biodisponible + potassium biodisponible
est inférieure à 140 mg/l, avec une teneur en matière
sèche inférieure à 1 pour cent en poids, destinée à
l'irrigation des cultures du 15 juin au 30 septembre
de la même année.*

  

 

Producteur de matières











5. Matière de source non agricole (pour chacune des MSNA indiquées dans le plan)



Matière (cocher une case) Catégorie
d'odeur
1
2. Déchets organiques qui ne contiennent ni viande, ni poisson, et qui sont issus de la transformation d'aliments effectuée :
2
2
2
2
2
3. Eaux de lavage, y compris celles contenant des produits de nettoyage de qualité alimentaire, qui proviennent du nettoyage du matériel de transformation et de l'aire environnante, dans l'un des établissements suivants :
1
1
1
1
1
2
2
1
3
3

 

Qualité et utilisation bénéfique des matières (veuillez
joindre les résultats d'analyse avec l'Annexe C).
La teneur en métaux réglementés ne dépasse pas les
limites de MSNA de TM1 du Tableau 1 de l'Annexe 5
du Règlement de l'Ontario 267/03, Dispositions
générales, tel que modifié. *

        Si vous avez répondu non, cette matière doit faire l'objet d'un plan MSNA

 

La matière visée a au moins l'une des
utilisations bénéfiques suivantes :
Teneur totale en matière organique d'au moins
15 pour cent en poids (résultats d'analyse ci-joint) *

  

MSNA destinées à accroître le pH du sol (résultats
du calcul d'indice de valeur agricole ci-joint) *

  

La somme azote biodisponible + phosphore biodisponible
+ potassium biodisponible est d’au moins 140 mg/l pour
les matières liquides ou 13 000 mg/kg (poids sec) pour
les matières solides (teneur en matière sèche de 18
pour cent ou plus) *

  

MSNA liquide dont la somme azote biodisponible +
phosphore biodisponible + potassium biodisponible
est inférieure à 140 mg/l, avec une teneur en matière
sèche inférieure à 1 pour cent en poids, destinée à
l'irrigation des cultures du 15 juin au 30 septembre
de la même année.*

  

 

Producteur de matières











5. Matière de source non agricole (pour chacune des MSNA indiquées dans le plan)



Matière (cocher une case) Catégorie
d'odeur
1
2. Déchets organiques qui ne contiennent ni viande, ni poisson, et qui sont issus de la transformation d'aliments effectuée :
2
2
2
2
2
3. Eaux de lavage, y compris celles contenant des produits de nettoyage de qualité alimentaire, qui proviennent du nettoyage du matériel de transformation et de l'aire environnante, dans l'un des établissements suivants :
1
1
1
1
1
2
2
1
3
3

 

Qualité et utilisation bénéfique des matières (veuillez
joindre les résultats d'analyse avec l'Annexe C).
La teneur en métaux réglementés ne dépasse pas les
limites de MSNA de TM1 du Tableau 1 de l'Annexe 5
du Règlement de l'Ontario 267/03, Dispositions
générales, tel que modifié. *

        Si vous avez répondu non, cette matière doit faire l'objet d'un plan MSNA

 

La matière visée a au moins l'une des
utilisations bénéfiques suivantes :
Teneur totale en matière organique d'au moins
15 pour cent en poids (résultats d'analyse ci-joint) *

  

MSNA destinées à accroître le pH du sol (résultats
du calcul d'indice de valeur agricole ci-joint) *

  

La somme azote biodisponible + phosphore biodisponible
+ potassium biodisponible est d’au moins 140 mg/l pour
les matières liquides ou 13 000 mg/kg (poids sec) pour
les matières solides (teneur en matière sèche de 18
pour cent ou plus) *

  

MSNA liquide dont la somme azote biodisponible +
phosphore biodisponible + potassium biodisponible
est inférieure à 140 mg/l, avec une teneur en matière
sèche inférieure à 1 pour cent en poids, destinée à
l'irrigation des cultures du 15 juin au 30 septembre
de la même année.*

  

 

Producteur de matières











5. Matière de source non agricole (pour chacune des MSNA indiquées dans le plan)



Matière (cocher une case) Catégorie
d'odeur
1
2. Déchets organiques qui ne contiennent ni viande, ni poisson, et qui sont issus de la transformation d'aliments effectuée :
2
2
2
2
2
3. Eaux de lavage, y compris celles contenant des produits de nettoyage de qualité alimentaire, qui proviennent du nettoyage du matériel de transformation et de l'aire environnante, dans l'un des établissements suivants :
1
1
1
1
1
2
2
1
3
3

 

Qualité et utilisation bénéfique des matières (veuillez
joindre les résultats d'analyse avec l'Annexe C).
La teneur en métaux réglementés ne dépasse pas les
limites de MSNA de TM1 du Tableau 1 de l'Annexe 5
du Règlement de l'Ontario 267/03, Dispositions
générales, tel que modifié. *

        Si vous avez répondu non, cette matière doit faire l'objet d'un plan MSNA

 

La matière visée a au moins l'une des
utilisations bénéfiques suivantes :
Teneur totale en matière organique d'au moins
15 pour cent en poids (résultats d'analyse ci-joint) *

  

MSNA destinées à accroître le pH du sol (résultats
du calcul d'indice de valeur agricole ci-joint) *

  

La somme azote biodisponible + phosphore biodisponible
+ potassium biodisponible est d’au moins 140 mg/l pour
les matières liquides ou 13 000 mg/kg (poids sec) pour
les matières solides (teneur en matière sèche de 18
pour cent ou plus) *

  

MSNA liquide dont la somme azote biodisponible +
phosphore biodisponible + potassium biodisponible
est inférieure à 140 mg/l, avec une teneur en matière
sèche inférieure à 1 pour cent en poids, destinée à
l'irrigation des cultures du 15 juin au 30 septembre
de la même année.*

  

 

Producteur de matières











5. Matière de source non agricole (pour chacune des MSNA indiquées dans le plan)



Matière (cocher une case) Catégorie
d'odeur
1
2. Déchets organiques qui ne contiennent ni viande, ni poisson, et qui sont issus de la transformation d'aliments effectuée :
2
2
2
2
2
3. Eaux de lavage, y compris celles contenant des produits de nettoyage de qualité alimentaire, qui proviennent du nettoyage du matériel de transformation et de l'aire environnante, dans l'un des établissements suivants :
1
1
1
1
1
2
2
1
3
3

 

Qualité et utilisation bénéfique des matières (veuillez
joindre les résultats d'analyse avec l'Annexe C).
La teneur en métaux réglementés ne dépasse pas les
limites de MSNA de TM1 du Tableau 1 de l'Annexe 5
du Règlement de l'Ontario 267/03, Dispositions
générales, tel que modifié. *

        Si vous avez répondu non, cette matière doit faire l'objet d'un plan MSNA

 

La matière visée a au moins l'une des
utilisations bénéfiques suivantes :
Teneur totale en matière organique d'au moins
15 pour cent en poids (résultats d'analyse ci-joint) *

  

MSNA destinées à accroître le pH du sol (résultats
du calcul d'indice de valeur agricole ci-joint) *

  

La somme azote biodisponible + phosphore biodisponible
+ potassium biodisponible est d’au moins 140 mg/l pour
les matières liquides ou 13 000 mg/kg (poids sec) pour
les matières solides (teneur en matière sèche de 18
pour cent ou plus) *

  

MSNA liquide dont la somme azote biodisponible +
phosphore biodisponible + potassium biodisponible
est inférieure à 140 mg/l, avec une teneur en matière
sèche inférieure à 1 pour cent en poids, destinée à
l'irrigation des cultures du 15 juin au 30 septembre
de la même année.*

  

 

Producteur de matières











6. Renseignements sur la ferme (pour chaque ferme de l’unité agricole)


Producteur de matières de source agricole (MSA) *

  

Destinataire des MSA *

  

Engrais commercial reçu *

  

A reçu des MSNA en vertu d'un plan MSNA au cours
des cinq dernières années *

  

Une stratégie ou un plan de gestion des éléments
nutritifs (SGEN, PGEN) a été préparé pour cette ferme *

  
Si oui : concepteur de SGEN-PGEN ci-dessous




Statut *

  

Coordonnées du propriétaire (si la propriété est
louée ou à bail)












Emplacement de la ferme



Numéro de rôle d'évaluation * Concession Lot
Propriétés

Superficie située à moins de 150 m (492 pi)
d'un plan d'eau de surface *

  

Superficie drainée par des tuyaux souterrains *

  

Un ou plusieurs puits municipaux situés à moins de
100 m du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs puits forés à la sondeuse d’une
profondeur minimale de 15 m et équipés d’un
tubage étanche de 6 m, situés à moins de 15 m
du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs autres puits situés à moins de 30 m
du périmètre de la ferme *

  

Présence sur la ferme d'affleurements rocheux *

  

Présence sur la ferme de zones sujettes à la
formation de flaques *

  

6. Renseignements sur la ferme (pour chaque ferme de l’unité agricole)


Producteur de matières de source agricole (MSA) *

  

Destinataire des MSA *

  

Engrais commercial reçu *

  

A reçu des MSNA en vertu d'un plan MSNA au cours
des cinq dernières années *

  

Une stratégie ou un plan de gestion des éléments
nutritifs (SGEN, PGEN) a été préparé pour cette ferme *

  
Si oui : concepteur de SGEN-PGEN ci-dessous




Statut *

  

Coordonnées du propriétaire (si la propriété est
louée ou à bail)












Emplacement de la ferme



Numéro de rôle d'évaluation * Concession Lot
Propriétés

Superficie située à moins de 150 m (492 pi)
d'un plan d'eau de surface *

  

Superficie drainée par des tuyaux souterrains *

  

Un ou plusieurs puits municipaux situés à moins de
100 m du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs puits forés à la sondeuse d’une
profondeur minimale de 15 m et équipés d’un
tubage étanche de 6 m, situés à moins de 15 m
du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs autres puits situés à moins de 30 m
du périmètre de la ferme *

  

Présence sur la ferme d'affleurements rocheux *

  

Présence sur la ferme de zones sujettes à la
formation de flaques *

  

6. Renseignements sur la ferme (pour chaque ferme de l’unité agricole)


Producteur de matières de source agricole (MSA) *

  

Destinataire des MSA *

  

Engrais commercial reçu *

  

A reçu des MSNA en vertu d'un plan MSNA au cours
des cinq dernières années *

  

Une stratégie ou un plan de gestion des éléments
nutritifs (SGEN, PGEN) a été préparé pour cette ferme *

  
Si oui : concepteur de SGEN-PGEN ci-dessous




Statut *

  

Coordonnées du propriétaire (si la propriété est
louée ou à bail)












Emplacement de la ferme



Numéro de rôle d'évaluation * Concession Lot
Propriétés

Superficie située à moins de 150 m (492 pi)
d'un plan d'eau de surface *

  

Superficie drainée par des tuyaux souterrains *

  

Un ou plusieurs puits municipaux situés à moins de
100 m du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs puits forés à la sondeuse d’une
profondeur minimale de 15 m et équipés d’un
tubage étanche de 6 m, situés à moins de 15 m
du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs autres puits situés à moins de 30 m
du périmètre de la ferme *

  

Présence sur la ferme d'affleurements rocheux *

  

Présence sur la ferme de zones sujettes à la
formation de flaques *

  

6. Renseignements sur la ferme (pour chaque ferme de l’unité agricole)


Producteur de matières de source agricole (MSA) *

  

Destinataire des MSA *

  

Engrais commercial reçu *

  

A reçu des MSNA en vertu d'un plan MSNA au cours
des cinq dernières années *

  

Une stratégie ou un plan de gestion des éléments
nutritifs (SGEN, PGEN) a été préparé pour cette ferme *

  
Si oui : concepteur de SGEN-PGEN ci-dessous




Statut *

  

Coordonnées du propriétaire (si la propriété est
louée ou à bail)












Emplacement de la ferme



Numéro de rôle d'évaluation * Concession Lot
Propriétés

Superficie située à moins de 150 m (492 pi)
d'un plan d'eau de surface *

  

Superficie drainée par des tuyaux souterrains *

  

Un ou plusieurs puits municipaux situés à moins de
100 m du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs puits forés à la sondeuse d’une
profondeur minimale de 15 m et équipés d’un
tubage étanche de 6 m, situés à moins de 15 m
du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs autres puits situés à moins de 30 m
du périmètre de la ferme *

  

Présence sur la ferme d'affleurements rocheux *

  

Présence sur la ferme de zones sujettes à la
formation de flaques *

  

6. Renseignements sur la ferme (pour chaque ferme de l’unité agricole)


Producteur de matières de source agricole (MSA) *

  

Destinataire des MSA *

  

Engrais commercial reçu *

  

A reçu des MSNA en vertu d'un plan MSNA au cours
des cinq dernières années *

  

Une stratégie ou un plan de gestion des éléments
nutritifs (SGEN, PGEN) a été préparé pour cette ferme *

  
Si oui : concepteur de SGEN-PGEN ci-dessous




Statut *

  

Coordonnées du propriétaire (si la propriété est
louée ou à bail)












Emplacement de la ferme



Numéro de rôle d'évaluation * Concession Lot
Propriétés

Superficie située à moins de 150 m (492 pi)
d'un plan d'eau de surface *

  

Superficie drainée par des tuyaux souterrains *

  

Un ou plusieurs puits municipaux situés à moins de
100 m du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs puits forés à la sondeuse d’une
profondeur minimale de 15 m et équipés d’un
tubage étanche de 6 m, situés à moins de 15 m
du périmètre de la ferme *

  

Un ou plusieurs autres puits situés à moins de 30 m
du périmètre de la ferme *

  

Présence sur la ferme d'affleurements rocheux *

  

Présence sur la ferme de zones sujettes à la
formation de flaques *

  

7. Déclaration concernant le plan MSNA

Je certifie qu'à ma connaissance, les renseignements ci-dessous qui figurent sur le présent formulaire d'inscription de plans MSNA sont exacts :

  1. identification de la zone d'épandage (des zones d'épandage) des MSNA;
  2. identification de la MSNA qui doit être épandue;
  3. description des opérations agricoles en cours et proposées pendant la période couverte par l'inscription, et conformité au Règlement de l'Ontario 267/03, Dispositions générales, tel que modifié, au Protocole de gestion des éléments nutritifs, au Guide des odeurs MSNA et au Protocole d'échantillonnage et d'analyse;
  4. inclusion dans un plan MSNA complet qui comprend également :
    1. un plan d’urgence spécifique au site et à la matière, et conforme à la partie 12 du Protocole de gestion des éléments nutritifs;
    2. toutes les informations exigées par la partie 9 du Protocole de gestion des éléments nutritifs

Avis concernant la collecte de renseignements

Les renseignements à inscrire sur le Formulaire d’inscription des plans MSNA concernent l’exploitation agricole, et ils sont recueillis en vertu de la Loi de 2002 sur la gestion des éléments nutritifs, chapitre 4, telle que modifiée, et du Règlement de l’Ontario 267/03, Dispositions générales, tel que modifié. Ils doivent servir à l’identification des exploitations assujetties aux dispositions de la Loi de 2002 sur la gestion des éléments nutritifs. Ces renseignements pourront être transmis à d’autres ministères, à des municipalités et à des experts externes aux fins de l’inscription, de l’administration du programme, de l’inspection et de l’application de la Loi. Les renseignements figurant sur le présent formulaire pourront être diffusés aux fins de l’évaluation des programmes ou des politiques et aux fins de recherches touchant à la gestion des éléments nutritifs, à la gestion de l’environnement ou aux questions agricoles. En vertu de la Loi de 2002 sur la gestion des éléments nutritifs, ce document peut être placé dans un registre public. Tous ces renseignements pourront être divulgués en vertu de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée, L.R.O., ch. F.31, telle que modifiée, et ils pourront être diffusés sur demande.

Signatures

Propriétaire de l'exploitation agricole




Je certifie que je suis le propriétaire de l'exploitation visée par le présent plan MSNA, et je consens à la présente demande d'inscription

Propriétaire(s) du terrain
















8. Pièces jointes au formulaire de demande d'inscription

A. Croquis de l'emplacement

Joindre obligatoirement un ou plusieurs croquis montrant l'emplacement des zones qui doivent recevoir les MSNA, avec les renseignements suivants :

B. Présentation générale de l'exploitation

Veuillez faire une présentation générale de l'exploitation en incluant les renseignements suivants :

C. Résultats des analyses de MSNA

Joindre et étiqueter clairement deux (2) résultats d'analyses de MSNA. Chacun de ces échantillons doit avoir été prélevé, transporté et analysé conformément au Protocole d'échantillonnage et d'analyse. Au besoin, veuillez ajouter une liste de renvois aux échantillons. Bien que ce ne soit pas obligatoire, on recommande de joindre un tableau résumant les résultats d'analyse des échantillons individuels de MSNA, classés par date, avec le détail des calculs effectués à partir de ces résultats (p. ex. moyennes, azote biodisponible, phosphore biodisponible ou potassium biodisponible). Les calculs d'azote biodisponible, de phosphore biodisponible et de potassium biodisponible sont expliqués ci-dessous.

Parameter Concentration Unit (mg/l / mg/kg)
Azote total Kjeldahl (NTK)
Azote ammoniacal + azote d’ammonium (NH3-N NH4-N)
Azote des nitrites + azote des nitrate (NO2-N + NO3-N)
Azote organique : case 1 − case 2 =
Azote biodisponible : 0,3 × (case 2 + case 3 + case 4)
Phosphore total (PT)
Phosphore biodisponible : 0,4 × 2,29 × case 6
Potassium total (K)
Potassium biodisponible : 0,9 × 1,2 × case 8
Azote biodisponible + phosphore biodisponible + potassium
biodisponible : case 5 + case 7 + case 9

D. Pièces jointes

Documents à l'appui de la présente demande