Tribunaux décisionnels Ontario Tribunal d’appel en matière de permis
CP 250 Toronto ON M7A 1N3 Téléphone : 416-327-6500 Sans frais : 1-844-242-0608 Télécopieur : 416-325-1060 Sans frais : 1-844-618-2566 Site web : www.slasto-tsapno.gov.on.ca/lat-tamp/fr/
Renseignements importants
Nom N° de permis d'alcool
N° de bureau ou d'appartement Ville ou village Code postal N° de téléphone N° de télécopieur Adresse postale (si elle est différente de celle indiquée ci-dessus) Ville ou village Code postal
Nom Prénom Initiale du second prénom Adresse postale Ville ou village Code postal N° de téléphone N° de télécopieur
Conformément aux exigences, j'ai joint une copie du permis d'alcool contenant les conditions visées par la présente demande de suppression.
Les conditions dont je demande la suppression ont été imposées lors d'une audience d'intérêt public tenue par la CAJO ou le Tribunal. Oui* Non
*Dans l'affirmative, j'ai joint la copie exigée de l'ordonnance qui impose les conditions. Oui Non
Précisez les conditions que vous souhaitez faire supprimer et les conditions de remplacement, s'il y en a.
Veuillez fournir des détails sur les changements de circonstances qui justifient votre demande. Joignez tout document confirmant les changements en question. (Vous pouvez joindre des pages supplémentaires au besoin.)
Lisez attentivement ce qui suit, cochez chaque case pour confirmer la déclaration, puis signez et datez le formulaire.
J'ai rempli toutes les pages du présent formulaire et joint tous les documents nécessaires, y compris une copie du permis d'alcool en vigueur de l'établissement. Je comprends que si je présente un formulaire incomplet ou que je ne joins pas les documents nécessaires, ma demande pourrait ne pas être traitée.
J'ai rempli la section intitulée « Renseignements sur le paiement » à la page 3 du présent formulaire et j'effectue le paiement pour ma demande en utilisant une méthode acceptable. (Ne signifiez pas une copie de la section « Renseignements sur le paiement » avec vos documents d'information au registrateur des alcools et des jeux. Les renseignements sur votre paiement doivent être fournis uniquement au Tribunal d'appel en matière de permis.)
J'ai signifié une copie du présent formulaire et de tous les documents supplémentaires qui y sont joints au registrateur de la CAJO. J'ai joint au présent formulaire un Certificat de signification dûment rempli comme preuve de signification des documents au registrateur. (On peut obtenir le formulaire Certificat de signification dans le site Web du Tribunal, à l'adresse www.slasto-tsapno.gov.on.ca/lat-tamp/fr/.)
Nom en caractères d'imprimerie Signature Date (aaaa/mm/jj)
Le Tribunal d’appel en matière de permis recueille les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire en vertu de l’article 3 de la Loi de 1999 sur le Tribunal d’appel en matière de permis. Ces renseignements serviront à statuer sur les demandes déposées aux termes de la Loi. Après qu’une demande a été déposée, tous les renseignements peuvent être rendus publics. Pour toute question concernant la collecte de renseignements, on peut communiquer avec le Tribunal d’appel en matière de permis en composant le 416-327-6500 ou le numéro sans frais 1-844-242-0608.
La présente page ne fait pas partie des renseignements fournis aux autres parties. Présentez-la uniquement au Tribunal.
J'acquitte les droits de dépôt de 106 $ de la manière suivante : Chèque certifié Mandat Traite bancaire Carte de crédit*
* Si vous payez les droits par carte de crédit, vous devez fournir les renseignements suivants : MasterCard Visa Date d'expiration (mm/aaaa) Numéro de la carte de crédit Nom du titulaire (tel qu'il figure sur la carte) Signature
Réservé au bureau du Tribunal d'appel en matière de permis N° de dossier du Tribunal Date de traitement de la demande et des droits
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02048F (2020/03) © Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2020