Gouvernement de l'Ontario

Bureau du coroner en chef

Formule de données sur la sélection du cas

Veuillez remplir tous les champs

Nom de famille du coroner
Prénom du coroner
Date de réception de l’appel (aaaa/mm/jj)
Heure de réception de l’appel
Nom de famille de l’appelant
Prénom de l’appelant
Poste de l’appelant
Nº de téléphone (y compris indicatif régional)
Nom de famille du défunt
Prénom du défunt
date de naissance (aaaa/mm/jj)
date du décès (aaaa/mm/jj)

Lieu du décès (adresse)

Nº de bureau
Nº de la rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
Province
Code postal

Résumé des circonstances/plan d’action :

1. Le décès était-il naturel?
Autrement dit, le décès était-il attribuable à des causes
naturelles sans aucune contribution d’un état ou d’un
événement non naturel?

Oui Non

2. Le décès était-il raisonnablement prévisible et la cause
du décès découle-t-elle d’un processus morbide naturel?

Oui Non

3. Y a-t-il un praticien de la santé désigné pour remplir le
certificat médical de décès?

Oui Non

4. Le cas est-il dépourvu de préoccupations importantes
relatives aux soins de la part de la famille ou des
fournisseurs de soins?

Oui Non

5. La politique du BCC et/ou les obligations légales prévues
par le paragraphe 10 (2)(3) sont-elles exclues?

Comprend :
• Enfant avec intervention par la SAE (service direct au cours des 12 derniers mois)
• Cas critique pour un établissement de soins de longue durée
• Corps décomposé
• Besoin d’une identification positive
• Décès dans :
a) Organisme de bienfaisance
b) Résidence pour enfants en vertu de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille
c) Foyer résidentiel pour groupes bénéficiant d’un soutien en vertu de la Loi de 2008 sur les services et soutiens favorisant l’inclusion sociale des personnes ayant une déficience intellectuelle
d) Établissement psychiatrique en vertu de la Loi sur la santé mentale
e) Établissement en vertu de la Loi sur la santé mentale
f) Un hôpital public ou privé où a été transférée la personne, si elle était auparavant dans un établissement ou un foyer visé aux alinéas a) à e)
Oui Non

Accepté pour une enquête sur le décès? (Critère – répondre « Non » à n’importe quelle question de 1 à 5 et/ou examen attentif des critères prévusà l’article 10?

Refusé pour une enquête? Si la réponse est oui, les critères d’inclusion en matière de communication de rapports et de paiement ont-ils été respectés?
Présentez par voie électronique la formule de données et la facture au bureau du coroner régional principal par l’intermédiaire d’Enterprise Attachment Transfer Service (EATS) ou par télécopieur si le services d’EATS n’est pas disponible pour paiement (voir la formule de facture à la page suivante).