Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Demande de divulgation du numéro de carte Santé au fournisseur interdisciplinaire de soins de santé

Réservé au ministère

Réservé aux microfilms

Le présent formulaire peut être envoyé au ministère de la Santé et des Soins de longue durée lorsqu’il n’est pas possible d’obtenir le numéro de carte Santé d’un patient ou d’une patiente.

1. Patiente

A. Renseignements généraux



Sexe
Date de naissance

B. Divulgation du numéro de carte Santé

J’autorise le fournisseur ou l’établissement de soins de santé indiqué ci-aprèsà communiquer, au ministère de la Santé et des Soins de longue durée, les renseignements donnés sur le présent formulaire.

J’autorise en outre le ministère à divulguer au fournisseur ou à l’établissement de soins de santé indiqué ci-après le numéro de ma carte Santé pour qu’il puisse s’en servir afin de remplir ses obligations de reddition de comptes au ministère.

Si je choisis de ne pas autoriser la divulgation de ce numéro, cela n’aura pas d’incidence sur mon accès aux services du fournisseur ou de l’établissement de soins de santé indiqué ci-après.

Les renseignements recueillis par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le présent formulaire sont nécessaires pour l’administration du Programme des infirmières praticiennes en soins primaires et des équipes de santé familiale. Ils serviront à évaluer, à vérifier et à contrôler l’admissibilité aux paiements et à procéder à l’évaluation des programmes. Pour en savoir plus sur la collecte des renseignements, composez le 1 866 766–0266 ou, dans la région de Toronto, le 416 325–3575 ou encore écrivez au directeur des Soins primaires, au 80, rue Queen, 3e étage, Kingston ON  K7K 6W7.

Signature


Téléphone (domicile) ( )
Téléphone (bureau) ( )

Le père, la mère ou un tuteur peut signer pour un enfant de moins de 16 ans. Le mandataire d’une procuration perpétuelle ou d’une procuration relative aux soins de la personne ou un tuteur légal peut aussi signer pour une autre personne de n’importe quel âge.

2. Fournisseur ou établissement

No de téléphone du fournisseur ( )

No de téléphone de l’établissement ( )
Date de prestation du service

Le numéro de carte Santé du patient ou de la patiente sera transmis au fournisseur ou à l’établissement de soins de santé dont le nom figure ci-dessus.


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