Nom Adresse Numéro d'identification de l'établissement No de tél. No de télécopieur
Bureau de secteur Bureau régional
Mesures d'urgence Date de vérification
Capacité approuvée/autorisée Nombre de lits de soins spéciaux Indice de composition de la clientèle de l'établissement Lits supplémentaires disponibles Date d'agrément Accordé pour ans
Énumérer les améliorations et aménagements depuis le dernier examen (Annexer des pages au besoin.) * Veuillez annexer une copie de votre organigramme.
Énumérer les comités internes
Participation des pensionnaires Participation des familles
Participation des pensionnaires
Participation des familles
Type de chambres : (il s'agit de l'aménagement de la structure plutôt que de ce qui est facturé pour la préférence quant à l'hébergement)
Nombre de chambres à 1 lit Nombre de chambres à 2 lits Nombre de chambres à 3 lits Nombre de chambres à 4 lits Autres (préciser)
Infirmerie autonome
No de chambres
Type de système de sécurité (préciser)
Année de construction
Date d'ouverture
Année(s) de rénovation (s'il y a lieu)
Nombre d'étages
Explication s'il y a lieu
Commentaires
Services à la collectivité (p. ex. : repas livrés à domicile, programmes de soins de jour, programmes des soins de courte durée)
/ Le personnel assure-t-il des services comme la buanderie, l'entretien ménager, l'alimentation et l'entretien auprès d'autres pensionnaires que ceux des soins de longue durée? Dans l'affirmative, combien?
2308-69 (97/02)*