Governement de l’Ontario : Ministère du Procureur général

Secrétariat ontarien des services aux victimes

Demande au Fonds d'aide aux victimes vulnérables et à leurs familles

Veuillez retourner le formulaire rempli au bureau du Programme d'aide aux victimes et aux témoins du Secrétariat ontarien des services aux victimes, dans l’enveloppe-réponse affranchie ci-jointe.

Veuillez consulter la feuille de renseignements du Fonds d’aide aux victimes vulnérables et à leurs familles pour en savoir plus sur ce programme.

Renseignements personnels du demandeur principal

Nom de famille
Prénom
Initiale
N^o d’unité
N^o de rue
Nom de rue
C.P.
Ville ou village
Province
Code postal
N^o de téléphone à la maison (incl. l’indicatif régional)
Autre n^o de téléphone (incl. l’indicatif régional)

Je suis un(e) : (Cochez une case)

Victime adulte Membre de la famille d’une victime décédée Parent/fournisseur de soins d’un enfant victime

Information judiciaire

Nom de l’accusé

Emplacement du tribunal

Demande de service

Déplacement – Remplir la section A Interprète – Remplir la section B Accommodements spéciaux – Remplir la section C

A. Déplacement

À partir de (lieu)
Vers l’emplacement du tribunal

Dates du déplacement
Du (aaaa/mm/jj) Dates du déplacement Au (aaaa/mm/jj)

Mode de transport (cochez toutes les options applicables) :

Véhicule personnel
Avion
Autobus
Train
Taxi
Voiture de location
Autre Autre - spécifiez

Nombre de nuits à l’hôtel : Nombre de nuits à l'hôtel Du – Date (aaaa/mm/jj) Nombre de nuits à l'hôtel Au – Date (aaaa/mm/jj)

*Si cela s’applique, j’ai besoin d’aide pour
couvrir les coûts des : (uniquement si
aucune autre personne résidant avec le
demandeur ne peut s’acquitter de cette
tâche)

Services de garde d’enfant Soins à des adultes dépendants

Pour entrer d’autres dates de déplacement, veuillez utiliser le formulaire 0319A-F

B. Interprétation

Dates du service : Du – Date (aaaa/mm/jj) Date du service : Au Date aaaa/mm/jj)

Langues demandées

C. Accommodements spéciaux

Dates du service
Du (aaaa/mm/jj) Dates du service Au (aaaa/mm/jj)

Type de service requis (cochez toutes les options applicables) :

Sous-titrage en temps réel
Prothèse auditive
Personne de confiance
Équipement spécialisé - Équipement spécialisé Type

Autre accommodement (non indiqué ci-dessus) :
Veuillez préciser

D. Avis de collecte de renseignements personnels (Veuillez lire attentivement)

Les renseignements personnels contenus ou requis dans ce formulaire seront recueillis et utilisés par le Secrétariat ontarien des services aux victimes du Ministère du Procureur général et ses représentants autorisés dans le but d’administrer le Programme de gestion du Fonds d’aide aux victimes vulnérables et à leurs familles, et notamment pour traiter et évaluer l’information fournie, de même que pour prendre les dispositions nécessaires pour offrir aux demandeurs admissibles les services décrits dans le Fonds. Veuillez noter que le personnel qui administre le Programme de gestion du Fonds d’aide aux victimes vulnérables et à leurs familles peut communiquer avec le signataire pour obtenir des renseignements supplémentaires ou des clarifications concernant l’information inscrite sur ce formulaire de demande.

Les renseignements personnels sont recueillis aux fins de l’administration compétente d’une activité légale autorisée conformément au paragraphe 5(4) de la Charte des droits des victimes d’actes criminels et de l’article 5 de la Loi sur le ministère du Procureur général. Pour toute question concernant la collecte et l’utilisation de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec le coordonnateur du Programme d’aide aux victimes et aux témoins au 1 866 320-3350.

E. Déclaration et consentement (Veuillez lire attentivement)

Par la présente, je consens à la collecte et au partage des renseignements fournis dans cette demande aux fins de l’administration du Programme de gestion du Fonds d’aide aux victimes vulnérables et à leurs familles et de la prise des dispositions connexes pour le transport et les accommodements au nom des demandeurs admissibles. Je comprends qu’à moins que la loi ne l’exige, les renseignements personnels seront uniquement divulgués dans le but d’administrer le programme, tel qu’il est décrit précédemment, ou transmis à des tiers, aux fins des réservations pour les déplacements et les accommodements.

Par la présente, je déclare que je n’ai aucun autre recours ni aucune autre ressource financière pour répondre à ce besoin.
Par la présente, je déclare que je ne recevrai aucune aide financière d’une autre source pour les frais couverts par cette demande.
Par la présente, je déclare que je comprends le contenu de la demande et qu’à ma connaissance, toutes mes réponses sont véridiques, exactes et complètes.
Si ma demande est approuvée dans le cadre du programme, je consens par la présente à me conformer aux restrictions du programme, et je comprends que les dépenses seront couvertes en fonction des tarifs établis par le gouvernement de l’Ontario. Je consens également à retourner tous les billets non utilisés qui m’auront été remis si les instances judiciaires sont annulées ou reportées avant mon déplacement.

Signature du demandeur principal

Signature du demandeur principal Date (aaaa/mm/jj)

POUR USAGE INTERNE SEULEMENT

Recommend Not Recommend

Signature

V/WAP Office Location
Date (yyyy/mm/dd)

Approved:

Yes No

Signature

V/WAP Office Location
Date (yyyy/mm/dd)

Demande supplémentaire au Fonds d’aide aux victimes vulnérables et à leurs familles

Veuillez remplir les sections applicables ci-dessous si :

Vous êtes un membre de la famille du demandeur principal et vous soumettez également une demande pour l’un des services offerts par le Fonds d’aide aux victimes vulnérables et à leurs familles.

OU
Vous devez accompagner un demandeur à titre de personne de confiance (pour les personnes handicapées)

F. Autres demandeurs

Demandeur n^o 2

Nom de famille
Prénom
Initiale

Adresse postale (si elle diffère de celle du demandeur principal)

N^o d’unité
N^o de rue
Nom de rue
C.P.
Ville ou village
Province
Code postal

N^o de téléphone à la maison (incl. l’indicatif régional)
Autre n^o de téléphone (incl. l’indicatif régional)

Je suis un(e) : (Cochez une case)

Victime adulte Enfant victime Membre de la famille d’une victime décédée Parent/fournisseur de soins d’un enfant victime

J’ai besoin des services suivants :

Déplacement - Déplacement veuillez préciser le type :
Déplacement Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Déplacement Date du service (aaaa/mm/jj) Au :
Interprète - Interprète veuillez préciser la langue :
Interprète Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Interprète Date du service (aaaa/mm/jj) Au :
Accommodement spécial - Accommodement spécialveuillez préciser le type :
Accommodement spécial Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Accommodement spécial Date du service (aaaa/mm/jj)Au :
* Si vous présentez une demande pour une personne de confiance, remplissez la section G

Demandeur n^o 3

Nom de famille
Prénom
Initiale

Adresse postale (si elle diffère de celle du demandeur principal)

N^o d’unité
N^o de rue
Nom de rue
PO Box
Ville ou village
Province
Code postal

N^o de téléphone à la maison (incl. l’indicatif régional)
Autre n^o de téléphone (incl. l’indicatif régional)

Je suis un(e) : (Cochez une case)

Victime adulte Enfant victime Membre de la famille d’une victime décédée Parent/fournisseur de soins d’un enfant victime

J’ai besoin des services suivants :

Déplacement - Déplacementveuillez préciser le type :
Déplacement Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Déplacement Date du service (aaaa/mm/jj)Au :
Interprète - Interprèteveuillez préciser la langue :
Interprète Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Interprète Date du service (aaaa/mm/jj)Au :
Accommodement spécial - Accommodement spécialveuillez préciser le type :
Accommodement spécial Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Accommodement spécial Date du service (aaaa/mm/jj)Au :
* Si vous présentez une demande pour une personne de confiance, remplissez la section G

Demandeur n^o 4

Nom de famille
Prénom
Initiale

Adresse postale (si elle diffère de celle du demandeur principal)

N^o d’unité
N^o de rue
Nom de rue
PO Box
Ville ou village
Province
Code postal

N^o de téléphone à la maison (incl. l’indicatif régional)
Autre n^o de téléphone (incl. l’indicatif régional)

Je suis un(e) : (Cochez une case)

Victime adulte Enfant victime Membre de la famille d’une victime décédée Parent/fournisseur de soins d’un enfant victime

J’ai besoin des services suivants :

Déplacement - Déplacementveuillez préciser le type :
Déplacement Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Déplacement Date du service (aaaa/mm/jj)Au :
Interprète - Interprèteveuillez préciser la langue :
Interprète Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Interprète Date du service (aaaa/mm/jj)Au :
Accommodement spécial - Accommodement spécialveuillez préciser le type :
Accommodement spécial Date du service (aaaa/mm/jj)
Du : Accommodement spécial Date du service (aaaa/mm/jj)Au :
* Si vous présentez une demande pour une personne de confiance, remplissez la section G

G. Personne de confiance accompagnant une personne handicapée

Nom de famille
Prénom
Initiale

Adresse postale (si elle diffère de celle du demandeur principal)

N^o d’unité
N^o de rue
Nom de rue
PO Box
Ville ou village
Province
Code postal

N^o de téléphone à la maison (incl. l’indicatif régional)
Autre n^o de téléphone (incl. l’indicatif régional)

H. Avis de collecte de renseignements personnels (Veuillez lire attentivement)

I. Déclaration et consentement (Veuillez lire attentivement)

Par la présente, je consens à la collecte et au partage des renseignements fournis dans cette demande aux fins de l’administration du Programme de gestion du Fonds d’aide aux victimes vulnérables et à leurs familles et de la prise des dispositions connexes requis au nom des demandeurs admissibles. Je comprends qu’à moins que la loi ne l’exige, les renseignements personnels seront uniquement divulgués dans le but d’administrer le programme, tel qu’il est décrit précédemment, ou transmis à des tiers, aux fins des réservations pour les déplacements et les accommodements.
Par la présente, je déclare que je n’ai aucun autre recours ni aucune autre ressource financière pour répondre à ce besoin.
Par la présente, je déclare que je ne recevrai aucune aide financière d’une autre source pour les frais couverts par cette demande.
Par la présente, je déclare que je comprends le contenu de la demande et qu’à ma connaissance, toutes mes réponses sont véridiques, exactes et complètes.
Si ma demande est approuvée dans le cadre du programme, je consens par la présente à me conformer aux restrictions du programme, et je comprends que les dépenses seront couvertes en fonction des tarifs établis par le gouvernement de l’Ontario. Je consens également à retourner tous les billets non utilisés qui m’auront été remis si les instances judiciaires sont annulées ou reportées avant mon déplacement.

Signature du demandeur n^o 2 ou du parent/tuteur d’un demandeur âgé de moins de 16 ans

Signature du demandeur no 2 ou du parent/tuteur d'un demandeur âgé de moins de 16 ans Date (aaaa/mm/jj)

Signature du demandeur n^o 3 ou du parent/tuteur d’un demandeur âgé de moins de 16 ans

Signature du demandeur no 3 ou du parent/tuteur d'un demandeur âgé de moins de 16 ans Date (aaaa/mm/jj)

Signature du demandeur n^o 4 ou du parent/tuteur d’un demandeur âgé de moins de 16 ans

Signature du demandeur no 4 ou du parent/tuteur d'un demandeur âgé de moins de 16 ans Date (aaaa/mm/jj)

Signature de la personne de confiance

Signature de la personne de confiance Date (aaaa/mm/jj)