1. Nom et prénoms du/de la malade:
3.Établissement psychiatrique:
4. Résidence (numéro et rue ou lot et concession):
(Municipalité):
(Comté, etc. ou district):
5. Durée de résidence dans cette municipalité:
6.Date de naissance:
7.Lieu de naissance:
8. Citoyenneté
9. Profession:
10.État matrimonial:
11. Si le/la malade est marié(e), nom et adresse du mari ou de l'épouse:
12. Si le/la malade n'est pas marié(e), nom et adresse du conjoint ou partenaire, le cas échéant:
13. Nom et adresse du plus proche parent:
14. Nom et â des personnes à la charge du/de la malade, le cas échéant:
15. Renseignements à l'égard du/de la malade:
1. Numéro d'assurance sociale:
2. Numéro de carte Santé
3. Si le/la malade est protégé(e) par un autre régime d’assurance-maladie, donner le nom de la compagnie et le numéro de la police :
4. Numéro - sécurité de la viellesse:
16. Nom et adress de l'employeur:
17. Biens du/de la malade et hypothèques ou charges, le cas échéant, le grevant:
1. Numéro du lot, concession, canton et comté, etc:
2. Nombre d'acres:
3. Tenure à bail ou tenure franche:
4. Nom et adress du créancier hypothécaire, le cas échéant:
5. Valeur marchande du bien:
18. Si le bien du/de la malade a été loué, donner les renseignements suivants:
1. Nom du/de la locataire:
2. Détails relatifs à la location, (durée, conditions du bail):
3. Le bail est-il par écrit?
4. Si ou, personne en possession du document:
5. Adresse de cette personne:
6. Personne à qui a été versé le loyer:
7. Date jusqu' à laquelle le loyer a été payé:
19. Assurance-vie, accident, invalidité et protection du revenu
Nom de la compagnie ou de la société
Numéro de la police ou du certificat
Montant de l'assurance
Oui est en possession de la police?
S'agit-il d'une assurance collective? oui ou non
Montant de l'assurance Oui est en possession de la police?
20. Retraite
Si le/la malade touche des prestations de retraite, etc., donner des précisions:
21. Encaisse, dépôts bancaires et sommes dans des coffrets de sûreté:
1. Nom et adresse de la personne en possession de l'encaisse:
2. Montant:
3.Nom et adresse de la succursale bancaire où se trouvent les dépôts, le cas échéant:
4. Personne en possession du livret de banque:
5. Montant des dépôts bancaires:
6.S'il s'agit d'un compte en commun, nom et adresse de l'autre titulaire du compte:
7. Si le/la malade a un coffret de sûreté, emplacement du coffret et nom et adresse de la personne en possession des clés:
22. Actions, obligations et placements semblables
Nom de la valeur
Montant nominal
Personne qui en a la possession
23. Biens meubles (valeur approximative)
1. Instruments aratoires:
2. Stock:
3. Bétail:
4. Produit de la ferme:
5. Véhiclues automobiles:
6. Autre biens ou revenus (le cas échéant):
24. Sommes d'argent garanties par une hypothéque
1. Nom et adresse de débiteurs hypothécaires qui on emprunté de l'argent du/de malade (donner des précisions relativement à chaque hypothèque):
2.Nom et adresse de la personne en possession des hypothéques:
25. omptes débiteurs et billets du au/à la malade
1.Nom et adresse des débiteurs:
2. Nom et adresse de le personne en possession des billets:
26. Detes, le cas échéant, sauf les dettes hypothécaires
yes/oui no/non
Si oui, nom et adresse de la personne en possession du testament:
oui non
29. Tout autre renseignement concernant la gestion des avoirs financiers du/de la malade
(Signature de la personne qui a rempli la formule)
(Nom en caractères d'imprimerie de la personne qui a rempli la formule)
(adresse)
(Lien avec le/la malade)
Fait le(jour/mois/année)
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