Government of Ontario: Ministère de la Santé

A (Nom du/de la malade, en caractères d’imprimerie, enfant entre 12 et 15 ans inclusivement):

Date de naissance, si elle est connue

Adresse du domicile :

La présente vise à vous informer qu’ à titre d’ enfant dont l’ àge se situe entre 12 et 15 ans inclusivement, et de malade en cure facultative à

Nom de l’ établissement psychiatrique en caractères d’ imprimerie vous, ou une personne

agissant en votre nom, avez le droit de présenter une requête au conseil en vertu de l’ article 13 de la Loi sur la santé mentale. Pour demander la tenue d’ une audience, il suffit de remplir la formule no 25 (ci-jointe).

agissant en votre nom, avez le droit de présenter une requête au conseil en vertu de l’article 13 de la Loi sur la
santé mentale. Pour demander la tenue d’une audience, il suffit de remplir la formule no 25 (ci-jointe).

Date

Signature du dirigeant responsable

Nom du dirigeant responsable en caractères d’ imprimerie

Dès réception de cet avis, un conseiller en matière de droits vous informerera de vos droits et vous aidera à présenter une requête d’ audience, si vous en manifestez le désir.

Pour de plus amples renseignements ou pour obtenir de l’ aide à ce sujet, prière de contacter

Nom(s) du ou des membre(s) du personnel en concerné(s) en caractères d’ imprimerie

Numéro de téléphone

Remarque : Le dirigeant responsable avise dans les plus brefs délais un conseiller en matière de droits.