Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services gouvernementaux

Bureau du registraire général de l’état civil

Divulgation de renseignements sur les adoptions Demande d’enregistrement ou de retrait d’un Avis de non-communication

Remarque importante
Veuillez lire soigneusement et entièrement les instructions avant deremplir ce formulaire.
Veuillez écrire lisiblement à l’encre bleue ou noire.

Nom du demandeur :

Nom de famille légal actuel
Prénom principal et autre(s) prénom(s)

Adresse postale où doit vous être envoyée toute correspondance concernant cette demande :

Nº de la rue    Nom de la rue
App. nº     Nº d’interphone     Case Postale
Ville   Province / État
Pays   Code postal

* Le numéro de téléphone peut être utile si notre bureau désire vous contacter au sujet de cette demande. Si vous ne voulez pas être contacté(e) par téléphone, n’indiquez pas le numéro.

Service demandé (cocher une seule case)

Date de la soumission du précédent Avis de non-communication (si connue)

Autres renseignements inclus dans cet Avis de non-communication (cocher la ou les cases appropriées)

Veuillez nous dire si vous êtes

* Voir les instructions pour les parents adoptifs qui sont admissibles.

Note : Ne remplissez la section ci-dessous que si vous êtes la personne adoptée

À qui s’adresse l’Avis de non-communication que vous enregistrez ou que vous retirez?
(cocher une seule case)

Renseignements sur la personne adoptée – APRÈS l’adoption

Renseignements sur la personne adoptée – AVANT l’adoption

Enregistrement d’un Avis de non-communication

(Paragraphe 48.4 (1) ou (3) de la Loi sur les statistiques de l’état civil)

(Ne remplissez pas cette page si vous demandez uniquement le retrait d’un Avis de non-communication et que vous ne voulez pas le remplacer par un nouvel Avis de non-communication. Passez à la page 6.)

Date:

Je suis la personne dont le nom suivant (Inscrire le nom en caractères d’imprimerie – Voir le Guide) figure sur l’ordonnance d’adoption ou l’enregistrement de naissance original et je veux :

Dans cet Avis de non-communication, vous pouvez inclure une brève déclaration pour indiquer :

• vos antécédents médicaux;
  
  
• vos antécédents familiaux;
  
  
• les raisons pour lesquelles vous ne voulez pas qu’on communique avec vous

N’indiquez aucun autre type de renseignement dans cette déclaration.

Quand l’Avis de non-communication est en vigueur, si une personne en fait la demande et qu’elle est en droit de recevoir des renseignements sur la naissance après l’adoption et si cette personne s’engage par écrit à ne pas communiquer avec vous, elle recevra, en plus de l’Avis, une copie de cette déclaration, si celle-ci est remplie (voir le Guide pour remplir et présenter une demande).

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS pour le destinataire du présent AVIS :

La personne dont le nom figure ci-dessus a déposé un Avis de non-communication. Ceci est une copie de cet Avis. En vertu de la Loi sur les statistiques de l’état civil, il vous est interdit de communiquer ou de tenter de communiquer directement ou indirectement avec cette personne. Si vous êtes reconnu(e) coupable d’avoir enfreint cette interdiction, vous êtes passible d’une amende pouvant aller jusqu’à 50 000 $.

RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU (NE RIEN ÉCRIRE DANS CET ESPACE)

Déclaration

(Paragraphe 48.4 (4) de la Loi sur les statistiques de l’état civil)

Cette déclaration est FACULTATIVE.

La déclaration s’applique si vous enregistrez un Avis de non-communication. Elle ne s’applique pas si vous retirez un Avis de non-communication.

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS :

• Ne donnez pas dans cette déclaration des renseignements que vous ne voulez pas que l’on divulgue
  
  
• L’Avis et toute déclaration, le cas échéant, ne seront pas fournis à une personne si vous demandez un retrait de l’Avis de non-communication et que le retrait est enregistré avant que la divulgation n’ait lieu.
  
  
• L’Avis et toute déclaration, le cas échéant, ne seront pas fournis à une personne si vous présentez un nouvel Avis de non-communication et que le nouvel Avis est enregistré avant que la divulgation n’ait lieu. Avec le nouvel Avis de non-communication, vous pouvez inclure une nouvelle déclaration.
  
  
• L’Avis et toute déclaration, le cas échéant, ne seront pas fournis à une personne si vous présentez par la suite un Veto sur la divulgation ou un Avis de mode de communication préféré et que ce veto ou cet avis est enregistré avant que la divulgation n’ait lieu.
  
  
• L’Avis ainsi que toute déclaration, y compris la Note au destinataire de cette déclaration figurant au bas de la déclaration, seront fournis à la personne à laquelle ils sont destinés, si cette personne demande des renseignements sur la naissance après l’adoption et qu’elle est en droit de recevoir ces renseignements.
  
  
• Toute déclaration relative aux antécédents médicaux qui est incluse dans cet Avis peut être communiquée à un membre de votre famille de sang en cas de problème de santé grave.

Veuillez n’utiliser l’espace ci-dessous que pour indiquer vos antécédents médicaux

Note au destinataire de cette déclaration :
La déclaration ci-dessus est fournie par la personne qui a enregistré le présent Avis de non-communication, conformément au paragraphe 48.4 (1) ou 48.4 (3) de la Loi sur les statistiques de l’état civil. Le Bureau du registraire général vous fournit le présent Avis et toute déclaration conformément à la Loi sur les statistiques de l’état civil. Le Bureau du registraire général n’assume aucune responsabilité quant à la véracité ou à l’exactitude des renseignements fournis dans la déclaration.

Déclaration

(Paragraphe 48.4 (4) de la Loi sur les statistiques de l’état civil)

Veuillez n’utiliser l’espace ci-dessous que pour indiquer vos antécédents familiaux.

Veuillez n’utiliser l’espace ci-dessous que pour indiquer les raisons pour lesquelles vous voulez qu’on ne communique pas avec vous.

Note au destinataire de cette déclaration :
La déclaration ci-dessus est fournie par la personne qui a enregistré le présent Avis de non-communication, conformément aux paragraphes 48.4 (1) ou (3) de la Loi sur les statistiques de l’état civil. Le Bureau du registraire général vous fournit le présent Avis et toute déclaration conformément à la Loi sur les statistiques de l’état civil. Le Bureau du registraire général n’assume aucune responsabilité quant à la véracité ou à l’exactitude des renseignements fournis dans la déclaration.

Retrait d’un Avis de non-communication

(Paragraphe 48.4 (8) de la Loi sur les statistiques de l’état civil)

(Ne remplissez pas cette page si vous enregistrez un Avis de non-communication. Passez à la page 7.)

Demande d’enregistrement ou de retrait d’un Avis de non-communication

En tant que demandeur, vous devez signer et dater cette page pour que l’on procède au traitement de votre demande.

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS

Veuillez relire votre demande avant de l’envoyer.

• Quand un Avis de non-communication est enregistré, cet Avis remplace tout Avis de non-communication, tout Veto sur la divulgation et tout Avis de mode de communication préféré s’adressant à la même personne que vous avez précédemment enregistré et qui est couramment en vigueur.
  
  
• Quand un Avis de non-communication s’adressant à une personne particulière est retiré et que le retrait est enregistré, cet Avis cesse d’être en vigueur.
  
  
• Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le Guide pour remplir et présenter une Demande d’enregistrement ou de retrait d’un Avis de non-communication en vertu de la Loi sur les statistiques de l’état civil.