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Pour toute question, veuillez communiquer avec ServiceOntario Sans frais : 1 800 461-2156 ou À Toronto : 416 325-8305
Remarque importante : Prière de lire soigneusement et entièrement les instructions avant de remplir ce formulaire. Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire.
M. Mme Nom de famille Prénom Autres prénoms Nom de jeune fille ou autres noms de famille (s'il y a lieu)
Masculin Féminin
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Nº civique Rue App. No d'interphone Case postale Ville/Municipalité Province/État Pays Code postal
Écrire l'indicatif régional Introduire le numéro de téléphone Poste
Oui Non
une personne adoptée âgée de 18 ans ou plus une mère adoptive ou un père adoptif qui présente une demande au nom diune personne adoptée de moins de 18 ans une personne adoptée de moins de 18 ans qui présente une demande avec le consentement de sa mère adoptive, de son père adoptif, de sa tutrice ou de son tuteur
Lien de parenté avec la personne adoptée
une personne autorisée à agir pour le compte d'une personne adoptée et qui présente une demande en son nom
Je suis la conjointe ou le conjoint de la personne décédée Je suis l'exécutrice ou exécuteur testamentaire de la personne décédée Je suis un membre de l'Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario Je suis un membre de l'Ordre des psychologues de l'Ontario ou un membre de l'Ordre des infirmières et infirmiers de l'Ontario titulaire d'un certificat d'inscription dans la catégorie spécialisée
(Nom de la province ou du pays)
d'obtenir des renseignements médicaux de communiquer des renseignements médicaux les deux
Nom de famille adoptif de la personne adoptée Prénom Autres prénoms
Date de l'adoption (si connue)
Si la réponse est « OUI », veuillez fournir les détails demandés ci-dessous.
Nom de famille légal actuel Prénom Autres prénoms
Ville/Municipalité Province/État Pays
Nom de famille légal actuel du parent adoptif « A » (lors de l'adoption) Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille légal actuel du parent adoptif « B » (lors de l'adoption) Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille de la personne adoptée à la naissance Prénom Autres prénoms
Numéro de l'enregistrement de naissance (si connu)
Nom de famille légal de la mère de sang à la naissance Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Âge de la mère de sang à la naissance de la personne adoptée
Nom de famille légal du père de sang à la naissance Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille Prénom Autres prénoms
Je, (Nom légal au complet de la patiente ou du patient) , autorise par les présentes (Nom de la professionnelle ou du professionnel de la santé) à divulguer les renseignements médicaux nécessaires au dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions, ou à la personne désignée par celui-ci, à l'appui de ma demande de recherche en raison de graves problèmes de santé aux termes du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille.
(Signature de l'auteur(e) de la demande)
(Date de la signature)
Remarque importante : La section qui suit doit être remplie par un médecin ou un membre d'une autre profession réglementée de la santé. Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire.
Nº civique Rue Unité/Bureau Case postale Ville/Municipalité Province/État Pays Code postal
Écrire l'indicatif régional Écrire l'indicatif régional Poste
Membre de l'Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario Membre du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Psychologue agréé(e) Infirmière ou infirmier inscrit dans la catégorie spécialisée Membre d'une autre profession réglementée de la santé (veuillez préciser dans l'espace ci-dessous) (veuillez préciser dans l'espace ci-dessous)
Remarque importante Les recherches effectuées en raison de graves problèmes de santé ont pour but de retrouver et de joindre une personne adoptée, un de ses descendants ou un membre de sa famille généalogique afin d'obtenir ou de communiquer des renseignements médicaux fortement susceptibles de contribuer à la prévention, au diagnostic ou au traitement d'une maladie physique ou mentale grave.
Ces renseignements peuvent être destinés à la personne adoptée, à l'un de ses descendants ou à un membre de sa famille généalogique. Les renseignements fournis par la professionnelle ou le professionnel des soins de santé dans le présent questionnaire serviront à déterminer l'admissibilité de l'auteur(e) de la demande à une recherche en raison de graves problèmes de santé aux termes de l'article 16 du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille. Si vous avez des questions concernant la collecte de ces renseignements, veuillez communiquer avec le directeur de l'InfoCentre ServiceOntario, Direction des services de l'InfoCentre, 5775, rue Yonge, Toronto (Ontario) M3M 3E6, ou téléphoner au 1 800 461-2156 / 416 325-8305.
Description de l'état de santé de la patiente ou du patient Veuillez indiquer les symptômes manifestés, le diagnostic posé et le pronostic. Si la prévention est un facteur à considérer dans ce cas, veuillez si possible annexer des documents à l'appui.
Oui Non Si oui, veuillez expliquer.
Oui Non Si oui, veuillez expliquer en fournissant les détails pertinents.
Je, (Nom au complet et titre de la professionnelle ou du professionnel des soins de santé) atteste,au mieux de ma connaissance et en toute bonne foi, que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
(Signature de la professionnelle ou du professionnel)
Si vous êtes une personne adoptée de moins de 18 ans, cette section doit être signée par votre mère adoptive, père adoptif, tutrice ou tuteur.
Je, (Nom de la mère adoptive, du père adoptif, de la tutrice ou du tuteur) , atteste par les présentes que je suis la mère adoptive, le père adoptif, la tutrice ou le tuteur de (Nom de la personne adoptée) et que je consens à sa demande de recherche en raison de graves problèmes de santé aux termes de l'article 16 du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille.
(Signature de la mère adoptive, du père adoptif,de la tutrice ou du tuteur)
J'atteste, au mieux de ma connaissance et en toute bonne foi, que les renseignements que j'ai fournis dans le présent formulaire de demande sont exacts.
Veuillez envoyer le formulaire de demande dûment rempli, y compris le questionnaire rempli par la professionnelle ou le professionnel des soins de santé, à l'adresse suivante : Dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions B. P. 654 77, rue Wellesley Ouest Toronto ON M7A 1N3
Les renseignements fournis dans le présent formulaire seront recueillis et utilisés dans le but de déterminer votre admissibilité à une recherche en raison de graves problèmes de santé aux termes de l'article 16 du Règlement de l'Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l'enfance et à la famille. Si vous avez des questions concernant la collecte de ces renseignements, veuillez communiquer avec le directeur de l'InfoCentre ServiceOntario, Direction des services de l'InfoCentre, 5775, rue Yonge, Toronto ON M3M 3E6, ou téléphoner au 1 800 461-2156 / 416 325-8305.
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