Remarque importante : Veuillez lire ce guide attentivement avant de remplir le formulaire de demande. Les formulaires incomplets ou incorrectement remplis sont renvoyés à leur expéditeur, ce qui retarde le traitement de la demande.
Une recherche demandée en raison de graves problèmes de santé par une personne adoptée ou l’un de ses descendants a pour but de retrouver et de joindre un membre de la famille généalogique afin d’obtenir ou de communiquer des renseignements médicaux fortement susceptibles de contribuer à la prévention, au diagnostic ou au traitement d’une maladie physique ou mentale grave. Les renseignements obtenus par suite de la recherche peuvent être destinés à la personne adoptée, à l’un de ses descendants ou à un membre de sa famille généalogique.
Le dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions ne peut effectuer une recherche en raison de graves problèmes de santé qu’à l’égard d’une adoption enregistrée en Ontario.
Ce formulaire doit être rempli par une personne adoptée, par une descendante ou un descendant d’une personne adoptée (p. ex. la fille, le fils, la petite-fille ou le petit-fils), ou par une personne autorisée à agir pour le compte d’une personne adoptée ou à l’égard d’une personne adoptée qui est décédée.
N’utilisez pas ce formulaire si vous êtes un membre de la famille généalogique d’une personne adoptée. Vous devez utiliser le formulaire intitulé Demande de recherche présentée par un membre de la famille généalogique en raison de graves problèmes de santé.
Les personnes suivantes peuvent remplir le présent formulaire pour demander une recherche en raison de graves problèmes de santé :
Les renseignements fournis dans le présent formulaire seront recueillis et utilisés dans le but de déterminer si vous êtes admissible à une recherche en raison de graves problèmes de santé. Les critères d’admissibilité sont énoncés à l’article 16 du Règlement de l’Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille. Les demandes de recherche qui ne satisfont pas aux critères d’admissibilité seront rejetées.
On effectue une recherche en raison de graves problèmes de santé pour retrouver un membre de la famille généalogique d’une
personne adoptée dans les cas où il a été déterminé que la personne adoptée ou l’un de ses descendants souffre d’une maladie
physique ou mentale grave et peut tirer des bienfaits médicaux directs du fait de retrouver la personne recherchée,
OU
s’il y a lieu de croire qu’un membre de la famille généalogique de la personne adoptée tirerait des bienfaits médicaux directs du
fait de recevoir les renseignements médicaux demandés.
On entend par bienfaits médicaux directs la possibilité de diagnostiquer ou de traiter une maladie physique ou mentale grave. On entend par maladie physique ou mentale grave une maladie potentiellement mortelle ou susceptible d’entraîner des séquelles permanentes ou irréversibles qui ont un impact sur la vie quotidienne. La nature, la gravité et l’urgence de la situation doivent être vérifiées par un membre d’une profession réglementée de la santé dans la section D du présent formulaire.
Ce formulaire de demande comporte six parties. Veuillez fournir tous les renseignements demandés au mieux de votre connaissance en les écrivant lisiblement à l’encre bleue ou noire. Certaines parties du formulaire ne s’appliquent pas à vous; veuillez les laisser en blanc.
La partie D du formulaire de demande doit être remplie par un médecin ou un membre d’une autre profession réglementée de la santé.
S’il n’est pas possible de vous laisser un message au numéro de téléphone de jour que vous avez indiqué, ou s’il y a un autre numéro de téléphone auquel on peut vous joindre, par exemple un numéro de téléphone cellulaire, inscrivez ce numéro sur le formulaire. Si vous n’avez pas d’autre numéro de téléphone, laissez cet espace en blanc.
Cochez la case appropriée pour indiquer si vous êtes :
On effectue une recherche en raison de graves problèmes de santé dans le but d’obtenir ou de communiquer des renseignements médicaux. Vous devez indiquer le but de la recherche demandée en cochant la case appropriée, et ne devez cocher qu’une seule case.
Pour que votre demande puisse être traitée, vous devez fournir les renseignements suivants sur la personne adoptée après son adoption :
Veuillez remplir le reste de cette section au mieux de votre connaissance. Les autres renseignements demandés dans cette section pourraient accélérer le processus de demande, mais ne sont pas obligatoires.
Si vous êtes une personne adoptée et si vous connaissez le nom que vous aviez à la naissance ainsi que des détails concernant vos parents de sang ou d’autres détails antérieurs à votre adoption, veuillez les fournir dans cette partie. Sinon, vous pouvez laisser cette partie en blanc.
Si vous êtes la descendante ou le descendant d’une personne adoptée, ou si vous présentez cette demande au nom d’une personne adoptée ou à l’égard d’une personne adoptée qui est décédée, et si vous connaissez certains détails concernant la personne adoptée ou ses parents de sang avant l’adoption, veuillez fournir ces détails dans cette partie. Sinon, vous pouvez laisser cette partie en blanc.
Les renseignements fournis dans le questionnaire qui suit serviront à déterminer si vous êtes admissible à une recherche en raison de graves problèmes de santé aux termes de l’article 16 du Règlement de l’Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille.
Cette partie du formulaire de demande de recherche en raison de graves problèmes de santé doit être remplie par une professionnelle ou un professionnel des soins de santé. Les formulaires de demande ne comportant pas ce questionnaire dûment rempli seront renvoyés à leur expéditeur.
Cette section doit être remplie par l’auteur(e) de la demande.
Si vous êtes une personne adoptée ou une descendante ou un descendant d’une personne adoptée, veuillez inscrire votre nom légal actuel dans l’espace prévu à cette fin.
Si vous présentez cette demande au nom d’une personne adoptée ou à l’égard d’une personne adoptée qui est décédée, veuillez inscrire le nom légal actuel de cette personne dans l’espace prévu à cette fin.
Cette section doit être remplie pour qu’une professionnelle ou un professionnel des soins de santé puisse remplir le questionnaire à son intention. Veuillez fournir les renseignements demandés, y compris le nom de la professionnelle ou du professionnel des soins de santé qui doit remplir le questionnaire, apposer votre signature et dater votre consentement.
Le reste du questionnaire à faire remplir par une professionnelle ou un professionnel des soins de santé doit être rempli et signé par un membre d’une profession réglementée de la santé.
La professionnelle ou le professionnel des soins de santé doit inscrire son nom légal au complet et indiquer son titre professionnel en cochant la case appropriée. Si la professionnelle ou le professionnel des soins de santé est membre d’un ordre professionnel qui n’est pas indiqué sur le formulaire, elle ou il peut cocher la case « autre » et préciser son affiliation professionnelle dans l’espace prévu à cette fin.
La professionnelle ou le professionnel des soins de santé doit également indiquer son adresse postale professionnelle et un numéro de téléphone où on peut lui parler durant les heures normales de bureau.
Les renseignements fournis en réponse à ces questions serviront à déterminer si l’auteur(e) de la demande satisfait aux critères d’admissibilité à une recherche en raison de graves problèmes de santé. La professionnelle ou le professionnel des soins de santé doit répondre à chaque question en cochant la case appropriée. Si la réponse à une question est « oui », on doit fournir des détails supplémentaires dans l’espace prévu à cette fin. Si cet espace ne suffit pas, on peut joindre des pages supplémentaires.
La professionnelle ou le professionnel des soins de santé doit signer et dater le questionnaire et le rendre à l’auteur(e) de la demande. Pour confirmer son appartenance à une profession réglementée de la santé, elle ou il doit agrafer une carte d’affaires ou une feuille à en-tête au questionnaire, ou apposer son sceau dans l’espace prévu à cette fin.
Prière de noter que le dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions pourrait communiquer avec la professionnelle ou le professionnel des soins de santé qui a rempli le questionnaire.
Si vous êtes une personne adoptée et n’avez pas encore atteint l’âge de 18 ans, votre mère adoptive, père adoptif, tutrice ou tuteur doit donner son consentement en remplissant et en signant la partie E du formulaire de demande.
Prière de noter que le dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions pourrait communiquer avec la mère adoptive, le père adoptif, la tutrice ou le tuteur qui a donné son consentement.
L’auteur(e) de la demande doit signer et dater le formulaire aux endroits prévus dans la partie F pour que la demande puisse être traitée.
Veuillez envoyer votre formulaire de demande dûment rempli, y compris le questionnaire rempli par une professionnelle ou un professionnel des soins de santé, à l’adresse suivante :
Dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions
B. P. 654
77, rue Wellesley Ouest
Toronto ON M7A 1N3
Les formulaires de demande ne comportant pas le questionnaire dûment rempli et signé par une professionnelle ou un professionnel des soins de santé seront renvoyés à leur expéditeur.
Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec ServiceOntario, sans frais au 1 800 461-2156 ou, dans la région de Toronto, au 416 325-8305.
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