Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Demande d'approbation du règlement d'honoraires pour actes bucco-dentaires proposés

Renseignements confidentiels

Instructions au dentiste
1. Envoyez toutes les copies de cette formule au médecin-conseil, aux soins de votre bureau du Ministère de la Santé et des Soins de longue durée.
2. Si la demande est approuvée, renvoyez votre copie de la formule avec votre carte de demande de règlement.
3. Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées - vous faites deux copies.

Renseignement du malade

Nom de famille et initiale(s) du malade

Prénom du malade

Adresse du malade

Code postal

Date de naissance (an. / mo. / jr.)

Numéro de carte Santé
Version

Médecin traitant

Adresse du médecin

Code postal

Renseignements sur l'intervention chirurgicale

Nom de l’hôpital ( Note : Les services chirurgicaux doivent être fournis dans un hôpital public se classant dans le groupe A, B, C ou D dont il estquestion dans la Loi sur les hôpitaux publics).

Date d'admission (si connue)

Honoraires envisagés

Diagnostic et technique chirurgicale envisagé (veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées)

Raisons médicales justifiant l'hospitalisation (Veuillez préciser les raison médicales justifiant l'hospitalisation. Fournir un rapport médical, le cas échéant.)

Nom de dentiste

Prénom

Adresse du dentiste

Code postal

Numéro d'identification du dentiste

_________________________________________
Signature du dentiste

Date

Évaluation par le Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Toutes les approbations sont assujetties aux conditions suivantes :
la Protection-santé de l’Ontario est en vigueur à la date où les soins
seront dispensés, et les services seront offertsdans un hôpital du
groupe A, B, C ou D.

1. Prestations approuvées (les prestations seront établies d'après les codes d'honoraires les plus appropriés de la liste des prestations du ministère de la Santé et des Soins de longue durée.).

2. Prestations approuvées avec modifications

3. N'es pas approuvé à titre de prestation (Nota : L'hospitalisation et l'anesthésie générale que nécessitent les interventions dentaires pratiquées à l'hôpital sont des services assurés, que ces interventions dentaires soient assurées ou non en vertu de la protection-santé, exception faite de l'anesthésie générale pour l'extraction des dents de sagesse incluses lorsque cette procédure n'est pas approuvée à titre de prestation par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée.)

Remarques

____________________________________________________
Signature au nom du Ministère

Date

Copie 1 - Dentiste
Copie 2 - Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Ces renseignements sont réunis en vertu de la Loi sur l'assurance-santé, L.R.O. 1990, chap. 6, règlement 552, paragraphe 16. Ils seront utilisés pour évaluer l'admissibilité à l'indemnisation. Pour se renseigner sur les pratiques de collecte des renseignements, il convient de s'adresser au Directeur des services aux professionnels au (613) 548-6716 ou du bureau du Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de votre région.

Pour trouver le bureau du ministère de la Santé et des Soins de longue durée le plus près de chez vous,

Veuillez composer le 1 800 268-1154
À Toronto (416) 314-5518
ATS : 1 800 387-5559

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