N° d'identification du titulaire (N° du permis de conduire) Nom du propriétaire du véhicule, concessionnaire ou fabricant Adresse Nom du locataire Adresse du locataire
L’acheteur doit aviser le ministère dans les six jours de tout changement de propriétaire.
Véhicule utilitaire chargé Véhicule utilitaire avec remorque Vente aux enchères de véhicules automobiles Extérieur de la province / Extérieur du pays Autre Entrez le Autre
Type de véhicule
1. Tous les véhicules de tourisme (sauf les autobus) 2. Toutes les remorques (chargées ou à vide) 3. Véhicule utilitaire à vide (comprend les véhicules utilitaires chargés dont le poids brut combiné avec celui de la remorque ne dépasse pas 4 500 kg, SAUF dans le cas où le véhicule utilitaire est un autobus) 4. Véhicule utilitaire chargé (y compris les autobus) sans remorque (comprend les véhicules utilitaires chargés dont le poids brut est supérieur à 4 500 kg et les autobus chargés sans égard à leur poids brut) 5. Véhicule utilitaire (y compris les autobus) avec remorque (comprend les véhicules chargés ou à vide dont le poids brut est supérieur à 4 500 kg et les autobus chargés tirant une remorque)
Marque Année Prov./État N.I.V. (Numéro de série)
Demander un permis spécial pour un véhicule qui est inapte à circuler constitue une infraction. Les frais versés pour un permis spécial ne sont pas remboursables.
Nom (en lettres moulées) Signature autorisée Date
J’atteste par la présente que le véhicule automobile décrit ci-dessus est couvert par une police d’assurance souscrite auprès de :
Nom de la compagnie d’assurance N° de la police Nom (en lettres moulées) Signature autorisée Date
Faire une fausse déclaration sur le présent formulaire constitue une infraction grave.
Office No. Op.No. Issue Date Issue Time Permit No.
SSC Enter SSC SIC Enter SIC
Method of Payment Cash Cheque Debit Credit Card Other Enter Other
Fee $
Identification Viewed Personal Identification Third Party Type of Identification and Number
Les renseignements figurant sur ce formulaire sont recueillis aux termes de l’article 205 du Code de la route. Ils servent à déterminer si l’auteur de la demande remplit les conditions requises pour un permis spécial. Si vous avez des questions au sujet de la collecte ou de l’utilisation des renseignements personnels figurant dans le présent formulaire, veuillez appeler le superviseur de ServiceOntario, au 416 235-2999 ou 1 800 387-3445 ou lui écrire, au ministère des Transports, Bureau d’administration des permis, 1201, avenue Wilson, Édifice A, rez-de-chaussée, Downsview ON M3M 1J8. Pour des questions d’ordre général, veuillez appeler ServiceOntario au 416 235-2999 ou 1 800 387-3445 ou visiter ServiceOntario.ca.