Aux agents de police de l'Ontario.
J'ai été saisi(e), en ma qualité de juge de paix de la province de l'Ontario, de renseignements donnés sous serment
par (nom et prénoms en caractères d'imprimerie de la personne qui donne les renseignements)
de/du (adresse de la personne qui donne les renseignements)
à l'égard de (nom et prénoms ou autre description, en caractères d'imprimerie, de la personne à examiner)
de/du (adresse personnelle, si elle est connue)
IL FAUT REMPLIR LA PARTIE A OU LA PARTIE B.
menacé ou tenté de s'infliger des lésions corporelles ou menace ou tente de le faire; s'est comportée ou se comporte avec violence envers une autre personne ou de manière à lui faire craindre qu'elle lui causera des lésions corporelles; a fait ou fait preuve de son incapacité de prendre soin d'elle-même.
elle s'infligera des lésions corporelles graves; elle infligera des lésions corporelles graves à une autre personne; elle subira un affaiblissement physique grave.
J'ai été saisi(e) de renseignements selon lesquels cette personne :
a) d'une part, a déjà reçu un traitement pour des troubles mentaux continus ou récidivants qui, lorsqu'ils ne sont pas traités, sont d'une nature ou d'un caractère qui aura probablement comme conséquence qu'elle s'infligera ou infligera à une autre personne des lésions corporelles graves ou qu'elle subira une détérioration mentale ou physique importante ou un affaiblissement physique grave;
b) d'autre part, a connu une amélioration sur le plan clinique de son état par suite du traitement.
En outre, j'ai des motifs valables de croire, sur la foi des renseignements qui m'ont été donnés, que cette personne :
c) souffre, selon toute apparence, du même trouble mental que celui pour lequel elle a déjà été traitée ou d'un trouble mental semblable;
de s'infliger des lésions corporelles graves, d'infliger des lésions corporelles graves à une autre personne, de subir une détérioration mentale ou physique importante, de subir un affaiblissement physique grave;
e) est, selon toute apparence, incapable, au sens de la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé, de consentir à son traitement dans un établissement psychiatrique et que le consentement de son mandataire spécial a été obtenu.
Je vous ordonne, à tous et à chacun, d'amener ladite personne sous garde et sans délai dans un endroit approprié pour qu'un médecin l'examine.
date de la signature
municipalité où l'ordonnance a été signée
signature du juge de paix
nom du juge de paix en caractères d'imprimerie
REMARQUES À L'INTENTION DE L'AUTEUR DE LA DEMANDE / L'INFORMATEUR
1. Vous pouvez à votre gré inscrire votre numéro de téléphone sur la présente formule de sorte que la police ou le médecin examinateur puisse communiquer avec vous après le prononcé de la présente ordonnance. Vous n'êtes pas tenu(e) de fournir ce renseignement pour que l'ordonnance soit prise ou pour qu'elle soit légalement valide.
nom
numéro de téléphone
2. Vous pouvez solliciter des conseils juridiques en ce qui concerne la présente ordonnance, y compris son effet et vos droits légaux.
3. Vous pouvez à votre gré informer la police, le médecin examinateur et le professionnel de la santé approprié, ou un seul d'entre eux, des éléments de preuve que vous avez fournis au juge de paix, si vous estimez que cela est approprié dans les circonstances. Si vous décidez de ce faire, veuillez utiliser l'espace ci-dessous prévu à cette fin. Vous pouvez aussi, si besoin est, utiliser le verso de la présente formule.
Vous n'êtes pas tenu(e) de fournir ces renseignements pour que l'ordonnance soit prise ou pour qu'elle soit légalement valide.
3772-41 (00/12)