Partie I (À ne remplir que dans les cas appropriés)
À (nom de la personne):
de/du (adresse personnelle)
vous a examiné(e) le (date de l'examen)
(jour / mois / année)
Vous êtes informé(e) par les présentes
que (nom du médecin)
Les parties A et/ou B doivent être remplies
Partie A
Ce médecin a certifié qu'il/elle a des motifs valables de croire
que :
Cocher la ou les cases
vous avez menacé ou tenté de vous infliger
des lésions corporelles ou vous menacez ou tentez de le faire;
vous vous êtes comporté(e) ou vous
vous comportez avec violence envers une autre personne ou de manière
à lui faire craindre que vous lui causerez des lésions corporelles;
vous avez fait ou vous faites preuve de votre incapacité
de prendre soin de vous-même,
et que vous souffrez d'un trouble mental d'une nature ou d'un caractère
qui aura probablement l'une des conséquences suivantes :
Cocher la ou les cases
vous vous infligerez des lésions corporelles
graves;
vous infligerez des lésions corporelles
graves à une autre personne;
ou que vous subirez un affaiblissement physique grave.
Partie B
Ce médecin a certifié qu'il/elle a des motifs valables
de croire que vous :
a) avez déjà reçu un traitement pour des troubles mentaux
continus ou récidivants qui, lorsqu'ils ne sont pas traités,
sont d'une nature ou d'un caractère qui aura probablement comme conséquence
: que vous vous infligerez des lésions corporelles
graves;
que vous infligerez à une autre personne
des lésions corporelles graves;
que vous subirez une détérioration
mentale ou physique importante;
ou que vous subirez un affaiblissement physique
grave;
b) avez connu une amélioration sur le plan clinique de votre état
par suite du traitement;
c) souffrez du même trouble mental que celui pour lequel vous avez
déjà été traité(e) ou d'un trouble mental
semblable;
d) étant donné vos antécédents de troubles
mentaux et votre état mental
de vous infliger des lésions corporelles graves;
d'infliger à une autre personne des lésions
corporelles graves;
de subir une détérioration mentale
ou physique importante;
ou de subir un affaiblissement physique
grave;
e) avez été jugé(e) incapable, au sens de la Loi de
1996 sur le consentement aux soins de santé, de consentir à
votre traitement dans un établissement psychiatrique et le consentement
de votre mandataire spécial(e) a été obtenu;
f) il ne convient pas de vous admettre à titre de malade en cure facultative
ou volontaire ni de vous maintenir en cure facultative ou volontaire.
La demande d'évaluation constitue une autorisation suffisante pour
vous détenir dans cet hôpital pendant une période pouvant
atteindre 72 heures.
Vous avez le droit d'avoir recours sans délai à l'assistance
d'un avocat.
(date)
Partie II (À ne remplir que dans les cas appropriés)
À :(nom de la personne)
de/du (adresse personnelle)
Vous êtes informé(e) par les présentes
que (nom du/de la ministre de La Santé et des Soins de longue durée)
ministre de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario,
a des motifs valables de croire que vous souffrez d'un trouble mental dont
la nature ou le caractère aura probablement comme conséquence
:
Cocher la ou les cases
vous vous infligerez des lésions corporelles graves;
vous infligerez des lésions corporelles graves
à une autre personne,
à moins que vous ne soyez placé(e) sous la garde des autorités
d'un établissement psychiatrique.
Par arrêté date du (date de l'arrêté)
(jour / mois / année)
Le ministre a autorisé votre détention dans un établissement
psychiatrique pendant une période pouvant atteindre 72 heures.
Vous avez le droit d'avoir recours sans délai à l'assistance
d'un avocat.
(date)