Destinataire: (nom de la personne)
Je suis en train de songer à prendre ou à renouveler une ordonnance de traitement en milieu communautaire à votre égard (Formule 45).
avez été un malade dans un établissement psychiatrique à deux reprises au moin ou pendant une période cumulative de 30 jour au moins au cours de cette période de trois ans, OU avez déjà fait l'objet d'une ordonnance de traitement en milieu communautaire.
Le date (jour/mois/année) nous avons constaté que vous n'étiez pas en mesure d'accepter ou de refuser de consentir au plan proposé de traitement en milieu communautaire.
Votre mandataire spécial en vertu de la Loi sur le consentement aux soins de santé est (nom du mandataire spécial
Votre mandataire spécial recevra aussi un avis selon lequel je suis en train de songer à prendre ou à renouveler une ordonnance de traitement en milieu communautaire à votre égard.
Un plan de traitement en milieu communautaire doit être préparé avec vous ou avec votre mandataire spécial (le cas échéant) et tout autre praticien de la santé ou personne qui participe à la fourniture d'un traitement ou de soins pour vous et s'occupe de votre surveillance.
Un exemplaire du plan de traitement en milieu communautaire mis au point pour vous est joint à cet avis.
Dans les 72 heures précédant l'adhésion au plan de traitement en milieu communautaire, je vous ai examiné et je suis d'avis que:
1. vous souffrez de troubles mentaux nécessitant un traitement ou des soins continus et une surveillance continue pendant que vous vivez au sein de la collectivitié, ET
2. vous remplissez les critères permettant que soit remplie une demande d'èvaulation psychiatrique si vous n'êtes pas déjà un malade dans un établissement psychiatrique, ET
3. en l'absence de traitement ou de soins continus et d'une surveillance continue pendant que vous vivez au sein de la communauté, vous risquez probablement, en raison de troubles mentaux, de vous infliger ou d'infliger à une autre personne des lésions corporelles graves ou de subir une détéioration mentale ou physique importante avec un affaiblissement physique grave, ET
4. vous êetes en mesure de vous conformer au plan de traitement en milieu communautaire décrit dans l'ordonnance de traitement en milieu communautaire, ET
5. le traitement ou les soins et la surveillance exigés aux termes de l'ordonnance de traitement en milieu communautaire sont offerts dans la collectivité.
Destinataire:(nom de la personne)
(nom de mandataire spécial, le cas échéant)
Vous avez le droit de consulter un conseiller en matière de droits avant qu'une ordonnance de traitement en milieu communautaire soit prise ou renouvelée
Le conseiller en matière de droits recevra l'avis d'intention de médecin de prendre ou de renouveler une ordonnance de traitement en milieu communautaire et communiquera avec vous dans le but de vous expliquer vos droits.
Vous avez le droit de retenir les services d'un avocat au sujet de l'ordonnance de traitement en milieu communautaire avant qu'elle soit prise ou renouvelée et de garder cet avocat pour qu'il vous conseille sur l'ordonnance d'un traitement en milieu communautaire une fois qu'elle est prise ou renouvelée.
Date d'entrée en vigueur (jour/mois/année)
(adresse professionelle du médecin)
(nom de l'etablissement psychiatrique (le cas échéant)
(signature de médecin)
(nom du médecin en lettres moulées)
Remarques
1. Le conseiller en matiére de droits doit explique à la personne et au mandataire spécial, s'il y en a un, les exigences de la prise ou du renouvellement d'une ordonnance de traitement en milieu communautaire, l'importance de cete ordonnance, y compris toute obligation que la personne ou le mandataire spécials doivent respecter en fonction de cette ordonnance.
2. Lorsqu'un conseiller en matiére de droits est d'avis qu'il est dans le meilleur intérêt de la personne de recevoir des conseils d'un autre conseiller en matière de droits, il doit s'assurer qu'un deuxième consiller en matière de droits puisse donner ces conseils.
3. Lorsque le conseiller en matiére de drotis donne des conseils à la personne et au mandataire spécial, s'il y en a un, le conseiller en matiére de droits doit indiquer ce fait au médecin sur la Formule 50.
4. Si la personne ne veut pas obtenir les conseils, le conseiller en matiére de droits doit confirmer ce fait au médecin sur la Formule 50.
3592-41 (00/12)