Gouvernement de l'Ontario

Tribunal d'appel en matière de permis

15, rue Grosvenor, rez-de-chaussée,
Toronto ON M7A 2G6
Téléphone : 416-326-1356
Sans frais : 1-888-444-0240
Courriel :LATregistrar@ontario.ca
Sans frais : 1-844- 618-2566
Site web : www.tribunauxdecisionnelsontario.ca/tamp

Avis d'appel – déclassement du permis de conduire pour des raisons médicales

En vertu du sous-alinéa 32 (5)b)(i) et de l'article 50 du Code de la route

Renseignements importants

Le présent formulaire s'applique exclusivement aux appels concernant les décisions du ministre des Transports prises en vertu du sous-alinéa 32 (5)b)(i) du Code de la route. L'appel peut être déposé en tout temps durant la période de déclassement.
Remplissez toutes les sections du formulaire et joignez des renseignements ou des documents supplémentaires, au besoin.
Le traitement de l'appel risque d'être retardé s'il manque des renseignements ou des documents.
Des droits non remboursables de 100 $ sont exigés pour le dépôt d'un appel.
Vous avez le droit de retenir les services d'un représentant. Si vous décidez de le faire, vous devez faire remplir par la personne en question le formulaire 'Déclaration du représentant du Tribunal' et le joindre au présent formulaire.

Nom du appelant(e) et renseignements à son sujet :

Nom de famille
Prénom
Initiale du deuxième prénom

Adresse

N° d'unité
N° de la rue.
Nom de la rue
Ville
Province
Code postal
N° de téléphone
N° de télécopieur

Avez-vous un permis de conduire de l'Ontario?

Oui
Non
Permis délivré ailleurs

Renseignements sur la décision portée en appel :

Date de la décision (aaaa/mm/jj)
Je joins une copie de la décision que je souhaite porter en appel, conformément à ce qui est exigé.

Raisons motivant l'appel :

Indiquez précisément les points de la décision avec lesquels vous êtes en désaccord et expliquez pourquoi. Joignez les documents écrits à l'appui de votre appel auxquels vous vous reporterez pendant l'audience, par exemple des rapports médicaux ou des résultats d'examen. S'il vous est impossible de les joindre au présent avis d'appel, prenez soin de les faire parvenir au Tribunal et au registrateur conformément aux exigences de la règle de procédure 6 du Tribunal.

Déclaration

Lisez attentivement ce qui suit et cochez chaque case pour confirmer que vous avez fait ce qui est déclaré, puis signez et datez le formulaire.
J'ai rempli toutes les pages du formulaire et j'ai joint tous les documents exigés. Je conviens que mon appel risque d'être rejeté si je transmets un formulaire incomplet ou si j'omets de joindre les documents nécessaires.
J'ai rempli la section sur le paiement à la page 3 du formulaire et je fais parvenir le paiement pour le dépôt de mon appel sous une forme acceptable.

Nom en lettres moulées
Signature

Date (aaaa/mm/jj)

Renseignements sur le paiement :

Un paiement de 100 $ doit accompagner ce formulaire selon l'une des méthodes acceptables ci dessous.
Ces droits de dépôt sont exigés pour chaque permis. Si vous déposez un appel visant plus d'un permis, vous devez payer ces droits pour chacun des permis.
Les mandats, traites bancaires et chèques certifiés doivent être faits à l'ordre du ministre des Finances.

**Méthodes de paiement acceptables :**
Si vous déposez votre appel …	Vous devez utiliser la méthode suivante ...
par télécopieur	carte de crédit
par la poste ou messagerie	carte de crédit chèque certifié mandat traite bancaire

Traite bancaire Carte de débit Espèces Carte de crédit *

J'acquitte les droits de dépôt de 100 $ en utilisant la méthode suivante :

Chèque certifié
Mandat
Traite bancaire
Carte de débit
Espèces
Carte de crédit *

* Si vous payez par carte de crédit, vous devez fournir les renseignements suivants :

MasterCard
Visa
Date d'expiration (mm/aaaa)
Numéro de la carte de crédit
Nom du titulaire (tel qu'il figure sur la carte)
Signature

L'information que vous fournissez sur cette fiche est confidentielle. Il sera utilisé pour traiter votre demande, mais ne sera pas placé sur votre fichier.

Réservé au bureau du tribunal d'appel en matière de permis :

N° de dossier du Tribunal
Date de traitement de l'appel et des droits

Le Tribunal d'appel en matière de permis recueille les renseignements personnels demandés dans ce formulaire aux termes de l'article 3 de la Loi de 1999 sur le Tribunal d'appel en matière de permis. Ces renseignements serviront à décider des appels aux termes de la Loi. Après qu'un appel a été déposé, tous les renseignements peuvent être rendus publics. Toute question concernant cette collecte de renseignements peut être adressée au Tribunal d'appel en matière de permis, au 4416-326-1356, ou sans frais au 1-888-444-0240.

Disponible en français