Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Devant (nom du tribunal)

qui siège à/au (adresse)

AUX agents de la paix dans de/du

ET À/AU (nom de l'établissement psychiatrique)

ATTENDU QUE (nom et prénom de la personne)

(adresse)

est détenu(e) et est inculpé(e) de (infraction)

prévu(e) à l'article de/du ;

ATTENDU QU'il/elle a comparu devant moi et que j'ai des raisons de croire qu'il/elle souffre d'un trouble mental;

ATTENDU QUE

(nom du médecin-chef au sens de la Loi)

médecin-chef de/du (nom de l'établissement psychiatrique)

m'a assuré(e) que les services offerts par cet établissement psychiatrique sont disponibles pour la personne susmentionnée :

J'ORDONNE PAR LES PRÉSENTES que la personne susmentionnée soit admise à titre de malade dans cet établissement psychiatrique pendant une période d'au plus ;

JE VOUS ORDONNE AUSSI, de l'amener à cet établissement psychiatrique;

J'AUTORISE AUSSI les autorités de cet établissement psychiatrique à l'admettre conformément à la présente ordonnance.

_______________________________________________(Juge)

Date (jour / mois / année)