Gouvernement de l'Ontario: Ministére de da Santé

Formule 15
Loi sur la santé mentale
Déclaration du médecin traitant en vertu du paragraphe 35(6) de la Loi

Je sousignée (nom du médecin en caractères d'imprimerie)

suis d'avis que la divulgation, la transmission ou l'examen du dossier de renseignements personnels sur la santé ou de la partie suivante du dossier, à savoir :

constitué à/au (nom de l'etabliseement psychiatrique)

à l'égard de (nom et prénoms du malade en caractères d'imprimerie

risque probablement :

de nuire au traitment du/de la malade ou à sa guérison;
de causer un préjudice à l'état mental d'un tiers;
ou de causer des lésions corporelles à un tiers.

(signature du médecin)

(jour/mois/année)

6435-41 (04/11)

7530-4980