Gouvernement de l'Ontario: Ministère Santé et des Soins de longue durée

Inscription au traitement à la visudyne/au programme de financement

Cette formule doit être remplie et signée par l’ophtalmologiste traitant pour chaque traitement à la visudyne.

La collecte des renseignements susmentionnés est autorisée en vertu du paragraphe 23 b) des Règl. 965, art.23, 376/92, art.1 pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics, L.R.O. 1980, chap. 410, aux fins de l’évaluation du suivi de l’utilisation de la vertéporfine par le (la) patient(e) et du paiement. Pour toute question concernant la collecte de renseignements, prière de s’adresser à la Ligne INFO 416 327-4327 sans frais : 1 800 387-5559, ou ATS : 1 800 268-1154.

Nom du médecin

Nº de facturation de l’Ass.-santé

Nº de client du SAMPGO

Emplacement du cabinet

Nom de l’hôpital participant au programme de traitement à la Visudyne

Nº de l’établissement

Nom du (de la) patient(e)

Nº d’Assurance–santé de l’Ontario

Sexe Homme Femme

Date de naissance(jj/mm/aaaa)

Traitement

Oeil gauche Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5 Nº 6 Date(jj/mm/aaaa)

Oeil droit Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5 Nº 6 Date(jj/mm/aaaa)

Diagnostic DMLA NVC subfovéale Forme essentiellement classique
Liée à la myopie pathologique Syndrome d’histoplasmose occulaire présumé
Date du dernier angiogramme(jj/mm/aaaa)

Critères d’admissibilité au remboursement

i. Le(la) patient(e) souffre d’une forme essentiellementc lassique de néovascularisation choroïdienne (NVC) subfovéale des suites d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), myopie pathologique ou syndrome de l’histoplasmose oculaire presumee. Par essentiellement classique, on entend qu’au moins 50 % de la lesion présente une forme classique de la maladie, comme le démontrent l’angiographie fluorescéinique et des photographies de la rétine conservées dans le dossier médical permanent du (de la) patient(e); et
Oui Non

ii. le traitement est entrepris dans les 30 mois suivant le diagnostic initial de la forme essentiellement classique de NVC subfovéale des suites d’une DMLA ou d’une myopie pathologique; et
Oui Non

iii. l’acuité visuelle du (de la) patient(e) est égale ou inférieure à 20/40’; et
Oui Non

iv. lors de chaque traitement, des exsudations récurrentes ou persistentes sont détectées par angiographie fluorescéinique et documentées par des photographies de la rétine conservées dans le dossier médical permanent du (de la) patient(e).
Oui Non

Attestation d’admissibilité selon le médecin traitant autorisé

Signature du médecin

Date

Envoi de visudyne approuvé par l’hopital

Signature autorisée

Date

Blanc – Patient Canari – Pharmacie de l’hôpital Rose – Médecin traitant