Je/Nous soussigné(e)(s), 1. Titulaire/Nom de famille 1. Prénom 1. Initiale du 2e prénom
Nº de bureau Nº de la rue Nom de la rue Case postale Ville Province Code postal
Titulaire du permis délivré en vertu de l’article 229, à la partie VIII de la Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille.
Né le né le Date (aaaa/mm/jj) ou devant naître le devant naître le Date (aaaa/mm/jj)
de
1. Nom de famille 1. Prénom 1. Initiale du 2e prénom
2. Nom de famille 2. Prénom 2. Initiale du 2e prénom
Chez
En vue de son adoption.
S’il est approuvé en vertu de l’article 188, le placement sera surveillé par :
Nom de famille Prénom Initiale du 2e prénom
Date (aaaa/mm/jj) Signature du titulaire de permis
Les renseignements qui figurent sur ce formulaire sont recueillis en vertu de l’autorisation légale de la Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille, L.R.O. aux fins d’administration des programmes et des services du ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires. Pour obtenir de plus amples renseignements, communiquez avec la Direction des Services à la clientèle, Ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires, 101, rue Bloor Ouest, 6e étage, Toronto ON M5S 2Z7, ou composez le 416-326-3170.