Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Demandes de règlement à traiter manuellement

Ce formulaire porte uniquement sur le traitement manuel des demandes. Veuillez NE PAS l’utiliser pour demander des renseignements.
Remettez le/les formulaire(s) dûment rempli(s) accompagné(s) de votre disquette/cassette.

A. Renseignements sur le fournisseur ou la fournisseuse

N° du/de la fournisseur(euse) / du groupe
Nom du fournisseur ou de la fournisseuse
Nom de la personne contact du bureau

N° de tél. de la personne contact ( ) Poste

B. Renseignements sur le patient ou la patiente

Numéro de carte Santé
Nom du/de la patient(e)

Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Date du service Code du service
No de compte (si disponible)

C. Temps consacré au cas (y compris le temps passé à la rédaction d’un rapport et en compagnie du patient ou de la patiente)

K001A: Temps passé exclusivement avec le/la patient(e) a prés de la consultation ou l’évaluation. Les conditions et les restrictions sont indiquées dans le préambule général de la liste de prestations.

Heure du début de l’évaluation h Heure de la fin de l’évaluation h

Heure du début du temps consacré au cas h
Heure de la fin du temps consacré au cas h

K101A: Heure du départ du (des) patient(s) Heure d’arrivée h

K111A: Heure d’embarquement du (des) patient(s) Heure de débarquement h

K112A: Retour sans patient(s) ou patiente(s) Heure de départ h Heure d’arrivée h

K102A Heure de départ h Heure d’arrivée h

K102A (Return) Heure de départ h Heure d’arrivée h

Soins d’urgence avec rapport, y compris le temps passé à réanimer le/la patient(e)
(indiquer les heures exactes de début et de fin)

Heure du début h Heure de la fin h

D. Interventions prises en considération séparément ou interventions complexes, y compris un rapport sur l’opération et une comparaison avec un service faisant partie de la liste sur le plan de l’étendue, de la difficulté et de la valeur.

Pour d’autres codes du fichier des honoraires nécessitant des documents supplémentaires, se reporter au préambule général de la liste de prestations.

E. Visites multiples le même jour : (indiquer la raison d’ordre clinique)

Code Heure de la 1^re visite h
Raison

Code Heure de la 2^e visite h
Raison

Code Heure de la 3^e visite h
Raison

F. Autre :

Autre :

Instructions concernant les
Demandes de règlement à traiter manuellement

Ne pas utiliser l’indicateur de traitement manuel si vous n’envoyez pas la documentation pertinente.

Ne pas utiliser ce formulaire pour :

les demandes de règlement périmées
E409A / E410A, E400B / E400C and / et E401B / E401C
les demandes de renseignements (paiement en trop ou en moins, rejet d’une demande de règlement)
les interventions nécessitant une approbation préalable

Remplissez le(s) formulaire(s) et joignez-le(s) à votre envoi de disquette/cassette.

N.B. : Assurez-vous que le numéro du fournisseur ou de la fournisseuse est bien indiqué sur le(s) formulaire(s). Les documents non identifiés seront détruits.

Utiliser ce formulaire pour :

des demandes de règlement ayant le même code de service pour la même date, mais pour des heures différentes
une demande de règlement soumise de nouveau, accompagnée d’un rapport sur l’opération
la déclaration du médecin ayant pratiqué l’opération attestant la présence de deux assistant(e)s à la même opération
une demande de suppression de la vérification des services
des services particuliers que vous demandez au ministère de traiter manuellement
les renseignements sur le fournisseur ou la fournisseuse hors province qui a recommandé un fournisseur ou une fournisseuse de l’Ontario (p. ex., nom et adresse)
la déclaration du médecin ayant pratiqué l’opération pour l’obtention d’honoraires d’assistant(e) M400B lorsqu’aucuns honoraires de base ne sont prévus
une demande de règlement concernant des services d’anesthésie ou d’assistant(e)s lorsque les unités totales dépassent <99> – voir le document Data Link (93-004), Divisional Communication, août 1993

2404-84 (2022/11) 7530-5248

Available in English