Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services gouvernementaux

Bureau du registraire général de l’état civil

Divulgation de renseignements sur les adoptions Demande d’enregistrement ou de retrait d’un Veto sur la divulgation

Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli au
Bureau du registraire général de l’état civil
CP 9000
Thunder Bay ON P7B 0A5
Pour toute question, veuillez appeler :
En Amérique du Nord : 1 800 461-2156
À Toronto ou hors de l’Amérique du Nord : 416 325-8305

(ESPACE RÉSERVÉ EXCLUSIVEMENT À L’USAGE DU BUREAU)

Remarque importante
Veuillez lire soigneusement et entièrement les instructions avant de remplir ce formulaire.
Veuillez écrire lisiblement à l’encre bleue ou noire.

Nom du demandeur

Nom de famille légal actuel
Prénom principal et autre(s) prénom(s)

Adresse postale où doit vous être envoyée toute correspondance concernant cette demande :

Nº de la rue Nom de la rue
App. nº Nº d’interphone Case Postale
Ville Province / État
Pays Code postal

* Nº de téléphone ( ) Poste

* Le numéro de téléphone peut être utile si notre bureau désire vous contacter au sujet de cette demande. Si vous ne voulez pas être contacté(e) par téléphone, n’indiquez pas le numéro.

Service demandé (cocher une seule case)

Enregistrement d’un Veto sur la divulgation Retrait d’un Veto sur la divulgation

Date de la soumission du précédent Veto sur la divulgation (si connue)

Autres renseignements inclus dans ce Veto sur la divulgation (cocher la ou les cases appropriées)

Ne remplissez pas cette section si vous demandez un retrait de l’Avis de mode de communication préféré

Motifs du Veto sur la divulgation Antécédents médicaux Antécédents familiaux

Veuillez nous dire si vous êtes

La personne adoptée; vous avez (âge actuel) ans (vous devez avoir au moins 18 ans pour faire cette demande) ou

Une mère dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original* ou

Un père / autre parent dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original*

* Voir les instructions pour les parents adoptifs qui sont admissibles

Note : Ne remplissez la section ci-dessous que si vous êtes la personne adoptée

À qui s’adresse le Veto sur la divulgation que vous enregistrez ou que vous retirez? (cocher une seule case)

Une mère dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original ou

Un père / autre parent, si le nom figure sur l’enregistrement de naissance original

Tout parent dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original

Renseignements sur la personne adoptée – APRÈS l’adoption

Nom de famille légal de la personne adoptée
Prénom Autre(s) prénom(s)

Sexe Masculin Féminin

Date de naissance Année Mois Jour

Nº de l’enregistrement de naissance (si connu)

Date de l’adoption (si connue) Année Mois Jour

La personne désignée ci-dessus a-t-elle jamais eu un changement légal de nom?
Si « Oui », fournissez ci-dessous les renseignements. Oui Non

Nom de famille légal antérieur
Prénom Autre(s) prénom(s)

Lieu de naissance de la personne adoptée Pays Province / État
Ville

Nom de famille légal de la mère adoptive ou du père adoptif
Prénom Autre(s) prénom(s)
Autres noms de famille légaux

Date de naissance Année Mois Jour

Âge de la mère adoptive ou du père adoptif (au moment de cette naissance)

Lieu de naissance de la mère adoptive ou du père adoptif Pays Province / État
Ville

Nom de famille légal du père adoptif ou de la mère adoptive
Prénom Autre(s) prénom(s)
Autres noms de famille légaux

Date de naissance Année Mois Jour

Âge du père adoptif ou de la mère adoptive (au moment de cette naissance)

Lieu de naissance du père adoptif ou de la mère adoptive Pays Province / État
Ville

Renseignements sur la personne adoptée – AVANT l’adoption

Nom de famille
Prénom Autre(s) prénom(s)

Sexe Masculin Féminin

Date de naissance Année Mois Jour

Nº de l’enregistrement de naissance (si connu)

Lieu de naissance de la personne adoptée Pays Province / État
Ville

Nom de famille légal de la mère ou du père
Prénom Autre(s) prénom(s)
Autres noms de famille légaux

Date de naissance Année Mois Jour

Âge de la mère ou du père (au moment de cette naissance)

Lieu de naissance de la mère ou du père Pays Province / État
Ville

Nom de famille légal du père ou de la mère
Prénom Autre(s) prénom(s)
Autres noms de famille légaux

Date de naissance Année Mois Jour

Âge du père ou de la mère (au moment de cette naissance)

Lieu de naissance du père ou de la mère Pays Province / État
Ville

Enregistrement d’un Veto sur la divulgation

(Paragraphe 48.5 (2) ou (5) de la Loi sur les statistiques de l’état civil)

(Ne remplissez pas cette page si vous demandez uniquement le retrait d’un Veto sur la divulgation et que vous ne voulez pas le remplacer par un nouveau Veto sur la divulgation. Passez à la page 6.)

Date:

JJe suis la personne dont le nom suivant (Inscrire le nom en caractères d’imprimerie – Voir le Guide) figure sur l’ordonnance d’adoption ou l’enregistrement de naissance original et je ne veux pas que mes renseignements identificatoires soient
divulgués à :

Cocher une seule case

La personne adoptée ou
Une mère dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original ou
Un père / autre parent, si le nom figure sur l’enregistrement de naissance original ou
Tout parent dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original

Dans ce Veto sur la divulgation, vous pouvez inclure une brève déclaration pour indiquer :

vos antécédents médicaux;
vos antécédents familiaux;
les raisons pour lesquelles vous ne voulez pas que vos renseignements identificatoires soient divulgués.

N’indiquez aucun autre type de renseignement dans cette Déclaration

Quand le Veto sur la divulgation est en vigueur, si une personne qui serait d’ordinaire en droit de les recevoir demande des renseignements sur la naissance après l’adoption, elle recevra une copie de cette Déclaration, si celle-ci est remplie (voir le Guide pour remplir et présenter une demande).

RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU (NE RIEN ÉCRIRE DANS CET ESPACE)

Déclaration

(Paragraphe 48.5 (7) de la Loi sur les statistiques de l’état civil)

Cette Déclaration est FACULTATIVE.

La Déclaration s’applique si vous enregistrez un Veto sur la divulgation. Elle ne s’applique pas si vous retirez un Veto sur la divulgation.

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS :

Ne donnez pas dans cette Déclaration des renseignements que vous ne voulez pas que l’on divulgue.
La Déclaration ne sera pas fournie à une personne si vous demandez un retrait du Veto sur la divulgation et que le retrait est enregistré avant que la divulgation n’ait lieu.
La Déclaration ne sera pas fournie à une personne si vous présentez un nouveau Veto sur la divulgation et que le nouveau Veto est enregistré avant que la divulgation n’ait lieu. Avec le nouveau Veto sur la divulgation, vous pouvez inclure une nouvelle Déclaration.
La Déclaration ne sera pas fournie à une personne si vous présentez par la suite un Avis de non-communication ou un Avis de mode de communication préféré et que cet avis est enregistré avant que la divulgation n’ait lieu.
Si le Veto sur la divulgation cesse d’être en vigueur en raison du décès de la personne qui a présenté le Veto, la Déclaration sera fournie à moins que la personne retire le Veto avant son décès.
La Déclaration, y compris la Note au destinataire de cette déclaration figurant au bas de la Déclaration, sera fournie à la personne à laquelle elle est destinée, si cette personne demande des renseignements sur la naissance après l’adoption et qu’elle est en droit de recevoir ces renseignements
Toute Déclaration relative aux antécédents médicaux peut être communiquée à un membre de votre famille de sang en cas de problème de santé grave.

Veuillez n’utiliser l’espace ci-dessous que pour indiquer vos antécédents médicaux.

Note au destinataire de cette déclaration :
La Déclaration ci-dessus est fournie par la personne qui a enregistré le présent Veto sur la divulgation, conformément au paragraphe 48.5 (2) ou 48.5 (5) de la Loi sur les statistiques de l’état civil. Le Bureau du registraire général vous fournit le présent Veto sur la divulgation conformément à la Loi sur les statistiques de l’état civil. Le Bureau du registraire général n’assume aucune responsabilité quant à la véracité ou à l’exactitude des renseignements fournis dans la déclaration.

Déclaration

(Paragraphe 48.5 (7) de la Loi sur les statistiques de l’état civil)

Veuillez n’utiliser l’espace ci-dessous que pour indiquer vos antécédents familiaux.

Veuillez n’utiliser l’espace ci-dessous que pour indiquer les raisons pour lesquelles vous ne voulez pas que vos renseignements identificatoires soient divulgués.

NOTE AU DESTINATAIRE DE CETTE DÉCLARATION :
La Déclaration ci-dessus est fournie par la personne qui a enregistré le présent Veto sur la divulgation, conformément au paragraphe 48.5 (2) ou 48.5 (5) de la Loi sur les statistiques de l’état civil. Le Bureau du registraire général vous fournit le présent Veto sur la divulgation conformément à la Loi sur les statistiques de l’état civil. Le Bureau du registraire général n’assume aucune responsabilité quant à la véracité ou à l’exactitude des renseignements fournis
dans la déclaration.

Retrait d’un Veto sur la divulgation

(Paragraphe 48.5 (11) de la Loi sur les statistiques de l’état civil)

(Ne remplissez pas cette page si vous enregistrez un Veto sur la divulgation. Passez à la page 7.)

Date:

Je suis la personne dont le nom suivant (Inscrire le nom en caractères d’imprimerie – Voir le Guide) figure sur l’ordonnance d’adoption ou l’enregistrement de naissance original et je retire le Veto sur la divulgation en vigueur qui s’adresse à :

Cocher une seule case La personne adoptée ou
Une mère dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original ou
Un père / autre parent dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original ou
Tout parent dont le nom figure sur l’enregistrement de naissance original

RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU (NE RIEN ÉCRIRE DANS CET ESPACE)

Demande d’enregistrement ou de retrait d’un Veto sur la divulgation

En tant que demandeur, vous devez signer et dater cette page pour que l’on procède au traitement de votre demande.

Fausse déclaration

Toute personne jugée coupable d’avoir intentionnellement fait une fausse déclaration dans cette demande est passible d’une amende pouvant aller jusqu’à 50 000 $ et/ou d’une peine de prison d’une durée maximale de deux ans moins un jour.

Déclaration signée par le demandeur

Je certifie que les renseignements fournis dans la présente demande sont, au meilleur de mes connaissances, fidèles et exacts.

Je sais que c’est une infraction à la loi de faire volontairement une fausse déclaration sur ce formulaire.

Signature du demandeur
Date de la signature

Les renseignements figurant sur ce formulaire sont recueillis et pourront être utilisés pour déterminer si vous avez droit au service demandé et vous procurer ce service, pour chercher et fournir des copies de l’enregistrement ou du retrait de la Déclaration, pour divulguer des renseignements sur l’adoption, faire des recherches en cas de maladie grave, procéder à d’autres recherches et à des statistiques, conformément à la Loi sur les statistiques de l’état civil, L.R.O. 1990, chap. V.4, et aux fins d’application de la loi.

Pour toute question concernant la collecte de ces renseignements, vous pouvez contacter le Superviseur, Centre d’appels de ServiceOntario, Direction des services de l’InfoCentre, 5575 rue Yonge, Toronto (Ontario) M3M 3E6; ou appelez au 1 800 461-2156 en Amérique du Nord, ou au 416 325-8305 à Toronto ou à l’étranger (hors de l’Amérique du Nord).

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS

Veuillez relire votre demande avant de l’envoyer.

Quand un Veto sur la divulgation est enregistré, ce Veto remplace tout Veto sur la divulgation, tout Avis de noncommunication et tout Avis de mode de communication préféré s’adressant à la même personne que vous avez précédemment enregistré et qui est couramment en vigueur.
Quand un Veto sur la divulgation s’adressant à une personne particulière est retiré et que le retrait est enregistré, ce Veto cesse d’être en vigueur.
Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le Guide pour remplir et présenter une Demande d’enregistrement ou de retrait d’un Veto sur la divulgation en vertu de la Loi sur les statistiques de l’état civil.