Écrire lisiblement en lettres moulées
Réservé au ministère Numéro du client ou de la cliente
Nom du demandeur Nom de l’entreprise Nom du destructeur de parasites Exploitant pour qui la destruction de parasites est faite
Nomber de l’unité Nombre de rue Nom de la rue Case postale Ville/localité Province Code postal
Nombre de la licence
Nombre Approb. insc.
Lot Concession Canton Comté/District/Municipalité
5. Récolte 6. Nom du parasite 7. Nom du pesticide 8. Nombre d’hectares 9. Nombre de kg / ha 10. Durée du traitement
Nom Adresse Code postal
Modification
Signature Date (aaaa/mm/jj)
Le demandeur est par la présente autorisé à effectuer des opérations de destruction de parasites à partir d’un aéronef aux termes de la Loi sur les pesticides et des règlements établis en vertu de celle-ci, conformément aux conditions et modifications indiquées ci-dessus.