Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Demande relative aux services Formule 1

Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses

Destinataire : L'administrateur de l'aide sociale du/de la
de

Je présente une demande relative aux services d'une aide familiale infirmière visiteuse

en vertu de la Loi sur les services d'aides familiales et d'infirmières visiteuses. À I'appui de ma demande, je déclare ce qui suit:

1. Nom de famille
Prénom(s)
Addresse
(no, rue ou route rurale, cité, ville, bureau de poste ou canton, comté, etc).

État civil célibataire marié(e) veuf(ve) séparé(e) abandonné(e) divorcé(e)

Date (aaaa/mm/jj) Endroit

3. Renseignements personnels et familiaux - Auteur de la demande et membres de la famille à sa charge vivant ensemble

Prénom(s) (nom de famille s'il diffère de celui de l'auteur de la demande) Auteur de la demande
Sexe
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Age
Lieu de naissance
Lien de parenté avec l'auteur de la demande
Etat de santé (bon/passable/mauvais)

Prénom(s) (nom de famille s'il diffère de celui de l'auteur de la demande) conjont(e)
Sexe
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Age
Lieu de naissance
Lien de parenté avec l'auteur de la demande
Etat de santé (bon/passable/mauvais)

Prénom(s) (nom de famille s'il diffère de celui de l'auteur de la demande)
Sex
Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Age
Lieu de naissance
Lien de parenté avec l'auteur de la demande
Etat de santé (bon/passable/mauvais)

Prénom(s) (nom de famille s'il diffère de celui de l'auteur de la demande)
Sex
de naissance (aaaa/mm/jj)
Age
Lieu de naissance
Lien de parenté avec l'auteur de la demande
Etat de santé (bon/passable/mauvais)

4i. Membres de la famille ne vivant pas avec l'auteur de la demande

Lien de parenté
Nom et prénoms
Addresse
Apport

4ii. Si la demande relative aux services est présentée pour cause d'absence de la mère ou de la personne qui a la charge d'un enfant du ménage en raison de son admission à l'hôpital ou dans un autre établissement de soins, indiquez le nom et I'adresse de l'hôpital ou de I'établissement

Indiquez les motifs de l'admission de la mère ou de Ia personne à I'hôpital ou dans établissement :

Indiquez la durée probable du séjour à I'hôpital ou dans établissement :

5. Indiquez de façon détaillée les motifs pour lesquels les services d'une aide familiale ou d'une infirmière visiteuse sont requis :

6. Si vous recevez l'une des aides suivantes, cochez la case appropriée :
aide à l'emploi ou aide financière de base en vertu de la Loi de 1997 sur le programme Ontario au travail
paiement en vertu de la Loi sur la sécurité de la vieillesse (Canada)
soutien du revenu en vertu de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées

7i. Actif
Genre d'élément d'actif
oui non
Anom de
Nom de la banque de l'institution ou de la société
Montant déposé ou valeur de l'élément d'actif
Revenu annuel sous forme de dividendes

Genre d'élément d'actif
oui non
Anom de
Nom de la banque de l'institution ou de la société
Montant déposé ou valeur de l'élément d'actif
Revenu annuel sous forme de dividendes

Genre d'élément d'actif
oui non
Anom de
Nom de la banque de l'institution ou de la société
Montant déposé ou valeur de l'élément d'actif
Revenu annuel sous forme de dividendes

Genre d'élément d'actif
oui non
Anom de
Nom de la banque de l'institution ou de la société
Montant déposé ou valeur de l'élément d'actif
Revenu annuel sous forme de dividendes

Genre d'élément d'actif
oui non
Anom de
Nom de la banque de l'institution ou de la société
Montant depose ou valeur de l'élément d'actif
Revenu annuel sous forme de dividendes

Type of asset
yes no
In whose name
Name of bank, organization or company
Amount on deposit or value of asset
Yearly income of dividend

Genre d'élément d'actif
oui non
Anom de
Nom de la banque de l'institution ou de la société
Montant depose ou valeur de l'élément d'actif
Revenu annuel sous forme de dividendes

7ii.

Biens immeubles (détails des biens immeubles appartenant aux membres du ménage) Description
Propriétaire
Valeur imposable
Sûreté
Impôts annuels

Total des arriérés Impôts
Intérêts

Description
Propriétaire
Valeur imposable
Sûreté
Impôts annuels

Total des arriérés Impôts
Intérets

Description
Propriétaire
Valeur imposable
Sûreté
Impôts annuels

Total des arriérés Impôts
Intérets

Description
Propriétaire
Valeur imposable
Sûreté
Impôts annuels

Total des arriérés IImpôts
Intérêts

Debts Nom du créancier
Détails
Montant

Nom du créancier
Détails
Montant

Nom du créancier
Détails
Montant

9. Exposé : (État de santé et bien-être : problèmes et besoins familiaux ou individuels spéciaux; projets; rapport avec d'autres organismes, etc.)

Date (aaaa/mm/jj)

Signature de l'auteur de la demande

10. Section réservée à I'administrateur de l'aide sociale

Type de services fournis : aide familiale infirmière visiteuse

Services fournis par : Organisme privé - nom et adresse

Personnel municipal ou d'une bande - nom du membre du personnel

autre (précisez)

Tarif : Aide familiale
Par visite
Quotidien (8 heures)
Horairer

Infirmière visiteuse
Par visite
Quotidien (8 heures)
Horaire

Montant payé par l'auteur de la demande
Par visite
Quotidien (8 heures)
Horaire

Montant payé par la municipalité
Par visite
Quotidien (8 heures)
Horaire

Date(aaaa/mm/jj)

Signature de l'administrateur de l'aide sociale

Approuvé par (signature de l'autorité provinciale)

2859-69F (07/2007)

English Version Available

7530-5237