Gouvernement de l'Ontario

Bureau du coroner en chef

Facture relative à la sélection du cas

Date de la facture (aaaa/mm/jj)
Nº de la facture

Droit relatif au décès de

Nom de famille
Prénom

Nom de famille du coroner
Prénom du coroner

Adresse coroner

Nº de bureau
Nº de la rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
Province
Code postal

Payable à

Montant de la facture
Entrer 30.00 $ (Pour les appels reçus entre 7 h et 24 h.) ou 60.00 $ (Pour les appels reçus entre 24 h et 7 h.)
$
Date (aaaa/mm/jj)
Approuvé par (Coroner régional principal)
Date (aaaa/mm/jj)

Note : la formule de données sur la sélection du cas doit être jointe à la facture

À envoyer au bureau regional.