Gouvernment de l’Ontario: Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée

À compter du 1^er novembre 2004, l’Assurance-santé de l’Ontario ne prendra plus en charge le coût des examens de routine de la vue des patients âgés de 20 à 64 ans.

Les patients atteints de l’un ou l’autre des troubles médicaux suivants peuvent avoir directement accès à un « examen complet de la vue » et ne sont pas tenus de faire remplir ce formulaire pour obtenir ce service de leur fournisseur de soins de la vue :

Diabète type 1 ou 2, Glaucome, Lésion cornéenne, Cataracte, Lésion rétinienne, Strabisme, Lacunes du champ visuel, Amblyopie

Les patients atteints d’un autre trouble médical affectant l’æil peuvent avoir accès à un « examen complet de la vue » une fois par année à la recommandation d’un médecin ou d’une infirmière ou d’un infirmier praticien travaillant dans un cabinet de groupe.

Des droits de 10 $ (code de droits E077) peuvent être réclamés pour remplir cette demande.

Si un de vos patients a besoin d’un examen complet de la vue, veuillez fournir les renseignements suivants :

Section 1 – Coordonnées du patient

Section 2 – État de santé du patient

Section 3 – Coordonnées du médecin ou de l’infirmière ou de l’infirmier praticien

En apposant ma signature, j’atteste que l’information fournie dans cette demande est vraie et exacte à ma connaissance.

Signature

Section 4 – Coordonnées du prestateur de l’examen complet de la vue