Attendu que (nom de la personne viséev par une ordonnance de traitement en milieu communautaire)
domicilié(e) au (adresse de la personne visée par une ordonnance de traitement en milieu communautaire)
fait l'objet d'une ordonnance de traitement en milieu communautaire prise ou renouvelée le. (date de l'ordonnance)
par (nom du médecin qui prend ou renouvelle l'ordonnance)
de/du (adresse professionnelle du médecin qui prend ou renouvelle l'ordonnance)
ne s'est pas présentée à ses rendez-vous ou ne s'est pas conformée à son traitement contrairement à ce qu'exige le paragraphe 33.1(9) de la Loi sur la santé mentale, n'a pas permisà (nom du médecin) d'examiner son état, contrairement d'examiner son état, contrairement à ce qu'exige le paragraphe 33.4(2) de la Loi sur la santé mentale;
Attendu que j'ai des motifs valables de croire que cette personne:
(i) souffre de troubles mentaux nécessitant un traitement ou des soins continus et une surveillance continue pendant qu'elle vit au sein de la collectivié;
(ii) remplit les conditions permettant que soit remplie la formul 1 (une demande d'évaluation psychiatrique visée au paragraphe 15(1) ou (1.1) de la Loi sur la santé mentale) et n'est pas déjà un malade dans un établissement psychiatrique;
(iii) en l'absence de traitement ou de soins continus et d'une surveillance continue pendant qu'elle vit au sein de la collectivité, risque probablement, en raison de troubles mentaux
de s'infliger des lésions corporelles graves, d'infliger à une autre personne des lésions corporelles graves, de subir une détéioration mentale ou physique importante, de subir un affaiblissement physique grave.
Par conséquent, je prends par les présentes la présente ordonnance d'examen vous enjoignant à tous et à chacun d'amener sous garde et sans délai cette personne à/au:
pour être examinée par moi ou par un médecin désigné ci-dessous et nommé pour s'acquitter de cette responsabilité conformément au paragraphe 33.5(2) de la Loi sur la santé mentale.
3768-41 (00/12)
7530-5579