Nom de famille et initiale(s) du malade
Numéro de carte Santé
code
M F
Prénom du malade
an.
mo.
jr.
Adresse du malade
Code postal
Nom et adresse de l'hôpital
Date d'admission (si connue)
Honoraires envisagés
Diagnostic et acte envisagé
raisons médicales justifiant l'intervention chirurgicale
Raison de la recommandation d'un spécialiste á l'extérieur de l'Ontario
Nom et prénoms du médecin qui adresse le malade ou/et du chirurgien
Adresse du médecin et/ou du chirurgien nommés
Numéro d'identification Ministère de la Santé du médecin et/ou du chirurgien nommés
Signature du médecin et/ou du chirurgien nommés
Date
Les remarques 1 et 2 ne sont à considérer que si la Protection-santé de l'Ontario est en vigueur à la date ou les soins sont dispenses.
1. Règlement approuvée sans modification 2. Approuvé avec modifications 3. Intervention non couverte Remarques
Signature au nom du Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Instructions au chirurgien/médecin : 1. Envoyez toutes les copies de cette formule au médecin-conseil, aux soins du bureau du Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. 2. Veuillez aviser l'assistant et l'anesthésiste qu'une demande d'approbation est en cours. 3. Si la demande est approuvée, renvoyez votre copie de la formule avec votre carte de demande de règlement. 4. Veuillez dactylographier ou écrire en lettres moulées - vous faites quatre copies.
Copie 1 - Chirurgien Copie 2 - Malade Copie 3 - Ministère de la Santé et des Soins de longue durée Copie 4 - Hôpital (Au verso)
0691-84 (00/03) 7530-4239
La loi sur l'assurance-santé, L.R.O. de 1990, chap. 6, règlement 552, préambule de l'annexe 15, autorise la collecte des renseignements demandés dan cette formule aux fins d'évaluer l'admissibilité d'une personne à l'exonération de primes. Pour so renseigner sur les pratiques de collecte des renseignements, il convient de s'adresser au directeur des services professionnels au (613) 548-6716.
Pour trouver le bureau du ministère de la Santé et des Soins de longue durée le plus près de chez vous, veuillez composer le 1 800 268-1154 À Toronto (416) 314-5518 ATS 1 800 387-5559 ou Consultez les pages du gouvernement de votre annuaire téléphonique ou Visitez notre site Web: www.gov.on.ca/health