Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services aux consommateurs

Direction de la protection
du consommateur
5775, rue Yonge, bureau 1500
Toronto ON  M7A 2E5
Tél. : 416 326-6203
Sans frais : 1 800 889-9768
Téléc. : 416 326-8810

Demande de permis ou d’inscription
Nouvelle, rétablissement ou renouvellement

POUR USAGE PAR LA DPC SEULEMENT

1.


2.


Fournir de l’information fausse dans cette demande constitue une infraction. En plus de toutes les accusations qui pourraient être portées, une fausse déclaration peut engendrer des délais dans le traitement de cette demande et entraînera son refus.

1. Par la présente, le demandeur effectue une demande pour ce qui suit :
(cocher le type approprié)







2. Aux fins de cette demande, le demandeur fournit les renseignements suivants




Sexe

  

Adresse résidentielle







Numéro de téléphone
Adresse postale (si différente de l’adresse résidentielle)







Est-ce que le demandeur est un citoyen canadien?

     Si non, joindre un permis de travail valide ou un document de résident permanent.

Fournir l’adresse résidentielle précédente







3. Antécédents personnels (au besoin, joindre une feuille additionnelle)
1.





Période (Déclarer les antécédents complets des trois dernières années)

 

2.





Période (Déclarer les antécédents complets des trois dernières années)

 

3.





Période (Déclarer les antécédents complets des trois dernières années)

 

4.





Période (Déclarer les antécédents complets des trois dernières années)

 

4. Si une réponse à l’une ou l’autre des questions suivantes est « oui », joindre une feuille signée et datée mentionnant tous les détails ainsi que tout autre document pertinent.

5. Serez-vous engagé, occupé, employé ou associé directement ou
indirectement dans toute autre affaire, emploi ou profession?
Cocher la réponse appropriée


6. Êtes-vous autorisé, titulaire d’une licence ou nommé en vertu de cette loi
ou de toute autre loi dans une province, un territoire, un état ou un pays?
(autre que ce qui concerne un permis de conduire)?
Cocher la réponse appropriée


7. Est-ce que votre autorisation, votre permis ou votre nomination a déjà été
refusé(e), suspendu(e) révoqué(e) ou annulé(e) (autre que ce qui
concerne un permis de conduire)?
Cocher la réponse appropriée



8. Avez-vous déjà été un dirigeant, un directeur ou un actionnaire contrôlant
d’une corporation dont l’autorisation, le permis ou la nomination a déjà
été refusé(e), suspendu(e) révoqué(e) ou annulé(e)?
Cocher la réponse appropriée


9. Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction en vertu d’une loi
d’une province, d’un territoire, d’un état ou d’un pays; ou faites-vous
présentement l’objet d’accusations?
(Vous n’êtes pas tenu de divulguer toute infraction pour laquelle un
pardon a été accordé en vertu de la Loi sur le casier judiciaire et qu’il n’a
pas été révoqué. Un pardon n’est pas accordé simplement en raison du
temps écoulé. Vous n’êtes pas tenu de divulguer toute infraction selon la
Loi sur les jeunes contrevenants, la Loi sur les jeunes délinquants ou les
infractions au règlement de la circulation comme les excès de vitesse et
les contraventions de stationnement.)
Cocher la réponse appropriée



10. Avez-vous déjà été un dirigeant, un directeur ou un actionnaire
contrôlant d’une corporation qui a été reconnu coupable d’une infraction
en vertu d’une loi d’une province, d’un territoire, d’un état ou d’un pays;
ou faitesvous présentement l’objet d’accusations?
Cocher la réponse appropriée



11. Avez-vous déjà eu une relation d’emploi ou une relation d’affaires qui
s’est terminée pour abus de confiance ou manquement à l’obligation de
confidentialité, tromperie, fraude, vol, falsification, détournement de
fonds, harcèlement ou voies de fait ou un autre comportement similaire?
Cocher la réponse appropriée



12. Certification

Par la présente, j’atteste que l’information fournie est au meilleur de ma connaissance, exacte et vraie.

.



13. Certificat de l’employeur

Adresse d’affaires














Numéro de téléphone (incluant l’indicatif régional)
Numéro de télécopieur (incluant l’indicatif régional)

Par la présente, j’atteste que j’ai personnellement et de façon complète discuté de la réponse à chacune des questions de cette demande avec le demandeur avant de valider ce document et je suis persuadé que l’information fournie par le demandeur est au meilleur de ma connaissance, exacte et vraie, et que la demande devrait être accordée. De plus, j’atteste que je n’emploierai pas le demandeur au titre pour lequel cette demande s’applique jusqu’à ce que je reçoive son certificat d’inscription ou son permis.




14. Avis et consentement en vertu de la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée

Dans le cadre de la loi selon laquelle cette demande est faite, je comprends que pour traiter cette demande ainsi que l’information contenue dans ce formulaire, la Direction de la protection du consommateur, Ministère des Services aux consommateurs, peut recueillir de l’information, ou divulguer de l’information, à des organisations étant en Ontario ou hors de l’Ontario incluant : le service chargé d’accorder les permis ou les organismes réglementaires, les organismes gouvernementaux de réglementation ou organismes d’application de la loi, le Registraire en matière de faillites, les agences d’évaluation du crédit, les associations professionnelles ou industrielles, les employeurs actuels et précédents ainsi que les employeurs avec qui je pourrais être associé pendant que ce permis ou cette inscription est valide. Sans se restreindre aux généralités de ce qui précède, je comprends que la collecte/la divulgation peut comprendre des renseignements provenant du Centre d’information de la police canadienne (C.I.P.C.)

Je comprends également que l’information recueillie conformément à cette demande et en lien avec la conduite à titre de licencié ou de personne qui s’inscrit en vertu de la Loi selon laquelle cette demande est faite, peut être partagée avec les organismes de réglementation et/ou les organismes d’application de la loi en Ontario ou à l’extérieur de la province et qu’une telle information peut être utilisée afin de déterminer mon état de permis ou d’inscription dans toutes les juridictions dans lesquelles je suis titulaire de permis ou que je suis inscrit ou que j’ai déposé une demande d’obtention de permis ou d’inscription.

Je comprends également que le Ministère peut aussi utiliser cette information afin d’effectuer des sondages concernant l’assurance de la qualité ou d’autres programmes similaires et peut communiquer avec moi à cette fin que ce soit directement ou par l’entremise d’un agent.

Je comprends également que le Ministère peut aussi divulguer au public par téléphone, par écrit ou par un autre moyen, incluant l’Internet, l’information de mon permis ou de mon inscription incluant les éléments suivants mais sans s’y limiter : statut, inscription, numéro du permis, dates applicables, nom commercial, personne d’affaires ressource, adresse d’affaires/de personne ressource, numéro de téléphone d’affaires/de la personne ressource et numéro de télécopieur d’affaires ainsi que le courriel d’affaires.

Je consens également à ce que le Ministère divulgue à mon employeur actuel, subséquent et/ou envisagé toute mesure prise et toute information recueillie concernant ce permis ou cette inscription.

Je consens à la cueillette, à l’utilisation et la divulgation de l’information aux fins énoncées ci-dessus et pour déterminer si je suis et demeure qualifié pour la délivrance de permis ou l’inscription pour toutes les juridictions.

.



L’agent public qui peut répondre aux questions concernant la cueillette de cette information est :
Ministère des Services aux consommateurs
Direction de la protection du consommateur
5775, rue Yonge, bureau 1500
Toronto ON  M7A 2E5
Téléphone : 416 326-6203