Gouvernement de l'Ontario

Tribunaux décisionnels Ontario
Tribunal d’appel en matière de permis

15, rue Grosvenor, rez-de-chaussée,
Toronto ON M7A 2G6
Téléphone : 416-326-1356
Sans frais : 1-844-242-0608
Courriel :LATregistrar@ontario.ca
Sans frais : 1-844- 618-2566
Site web : www.tribunauxdecisionnelsontario.ca/tamp

Avis d'appel – suspension administrative du permis de conduire

En vertu des articles 48.3 et 50.1 du Code de la route

Renseignements importants

Remplissez toutes les sections du formulaire et joignez des renseignements ou des documents supplémentaires, au besoin.
Le traitement de l'appel risque d'être retardé s'il manque des renseignements ou des documents.
Des droits non remboursables de 106 $ sont exigés pour le dépôt d'un appel.
Vous avez le droit de retenir les services d'un représentant. Si vous décidez de le faire, vous devez faire remplir par la personne en question le formulaire 'Déclaration du représentant du Tribunal' et le joindre au présent formulaire.
Les deux motifs d'appel indiqués dans la section intitulée « Motif de l'appel » sont les seuls qui peuvent être acceptés par le Tribunal.

Nom de l’appelant et renseignements à son sujet :

Nom de famille
Prénom
Initiale du deuxième prénom

Date de naissance (aaaa/mm/jj)

Adresse

N° d'unité
N° de la rue
Nom de la rue
Ville
Province
Code postal
N° de téléphone
N° de télécopieur

Motif de l'appel :

Cochez un seul motif d'appel et joignez au formulaire les documents à l'appui :
Il y a eu erreur sur la personne. Je ne suis pas la personne à l'égard de qui un arrêté a été pris ou de qui un échantillon a été prélevé en vertu de l'article 254 du Code criminel (Canada).
J'ai été incapable de me conformer à un arrêté pris en vertu de l'article 254 du Code criminel (Canada) pour des raisons médicales. Si vous choisissez ce motif d'appel, vous devriez remplir le formulaire « Renseignements médicaux sur l’appelant » par votre médecin et joignez-le au présent avis d'appel

Renseignements sur l'arrêté porté en appel :

Date de l'arrêté (aaaa/mm/jj)

Je joins une copie de la décision que je souhaite porter en appel, conformément à ce qui est exigé.

L'appel est interjeté dans le délai précisé dans la décision.
Oui
Non

Raisons motivant l'appel :

Indiquez précisément les points de l'ordonnance avec lesquels vous êtes en désaccord et expliquez pourquoi.

Déclaration

Lisez attentivement ce qui suit et cochez chaque case pour confirmer que vous avez fait ce qui est déclaré, puis signez et datez le formulaire.
J'ai rempli toutes les pages du formulaire et j'ai joint tous les documents exigés. Je conviens que mon appel risque d'être rejeté si je transmets un formulaire incomplet ou si j'omets de joindre les documents nécessaires.
Conformément à la règle de procédure 4 du Tribunal, j'ai signifié une copie des pages 1 et 2 du présent formulaire ainsi que les documents qui y sont joints au registrateur des véhicules automobiles. Je joins un certificat de signification rempli comme preuve que les documents ont bien été signifiés au registrateur. (Il est possible de se procurer un formulaire de certificat de signification vierge dans le site Web du Tribunal, au www.tribunauxdecisionnelsontario.ca/tamp
J'ai rempli la section sur le paiement à la page 3 du formulaire et je fais parvenir le paiement pour le dépôt de mon appel sous une forme acceptable.

Nom en lettres moulées
Signature

Date (aaaa/mm/jj)

Cette page ne fait pas partie des renseignements fournis aux autres parties. Présentez cette page au Tribunal seulement.

Renseignements sur le paiement :

Un paiement de 106 $ doit accompagner ce formulaire selon l'une des méthodes acceptables ci dessous.
Ces droits de dépôt sont exigés pour chaque permis. Si vous déposez un appel visant plus d'un permis, vous devez payer ces droits pour chacun des permis.
Les mandats, traites bancaires et chèques certifiés doivent être faits à l'ordre du ministre des Finances.

**Méthodes de paiement acceptables :**
Si vous déposez votre appel...	Vous devez utiliser la méthode suivante...
par télécopieur	carte de crédit
par la poste ou messagerie	carte de crédit chèque certifié mandat traite bancaire

J'acquitte les droits de dépôt de 106 $ en utilisant la méthode suivante :

Chèque certifié
Mandat
Traite bancaire
Carte de crédit*

* Si vous payez par carte de crédit, vous devez fournir les renseignements suivants :

MasterCard
Visa
Date d'expiration (mm/aaaa)
Numéro de la carte de crédit
Nom du titulaire (tel qu'il figure sur la carte)
Signature

L'information que vous fournissez sur cette fiche est confidentielle. Il sera utilisé pour traiter votre demande, mais ne sera pas placé sur votre fichier.

Réservé au bureau du tribunal d'appel en matière de permis :

N° de dossier du Tribunal
Date de traitement de l'appel et des droits

Le Tribunal d'appel en matière de permis recueille les renseignements personnels demandés dans ce formulaire aux termes de l'article 3 de la Loi de 1999 sur le Tribunal d'appel en matière de permis. Ces renseignements serviront à décider des appels aux termes de la Loi. Après qu'un appel a été déposé, tous les renseignements peuvent être rendus publics. Toute question concernant cette collecte de renseignements peut être adressée au Tribunal d'appel en matière de permis, au 416-326-1356, ou sans frais au 1-844-242-0608.

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