Programmes publics de médicaments de l’Ontario (PPMO) Direction de la mise en œuvre des programmes de médicaments 3e étage, 5700, rue Yonge Toronto ON M2M 4K5
Veuillez faire parvenir le formulaire dûment rempli et tous les autres renseignements pertinents par télécopieur, au 416 327–7526 ou sans frais au 1 866 811–9908. Vous pouvez aussi les envoyer à la Direction du Programme d’accès exceptionnel (PAE), 3e étage, 5700, rue Yonge, Toronto ON M2M 4K5. Pour obtenir ce formulaire ou d’autres formulaires du PAE, veuillez consulter, http://www.health.gov.on.ca/fr/pro/programs/drugs/eap_mn.aspx
L’administrateur en chef des programmes publics de médicaments de l’Ontario prend en considération les demandes de produits médicamenteux ne figurant pas dans le Formulaire de médicaments de l’Ontario en vertu du Programme d’accès exceptionnel (PAE). Le présent formulaire vise à faciliter les demandes de médicaments dans le cadre du PAE. L’administrateur en chef peut exiger des documents supplémentaires à l’appui de la demande. Veuillez fournir tous les renseignements pertinents dans chaque partie afin de ne pas retarder le traitement de votre demande.
Prénom Initiale Nom de famille
Centre de traitement
Entrer les 4 premiers chiffres. - Entrer les 3 chiffres suivants. - Entrer les 3 derniers chiffres.
Masculin Féminin
Poids (kg) Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Nouvelle demande Renouvellement d’une approbation existante (indiquer le nº du PAE)
Myozyme® (alglucosidase-alfa) 50 mg/ml Posologie et dosage
Diagnostic confirmé de la maladie de Pompe Âge au moment du diagnostic : Veuillez fournir le rapport du test enzymologique ET/OU le rapport de l’analyse des mutations.
apparition d’une faiblesse musculaire généralisée avant l’âge de 12 mois; retard de croissance attribuable à des difficultés d’alimentation; présence d’une cardiomyopathie importante. Indiquer si le patient a besoin d’une ventilation assistée :
Veuillez fournir une confirmation myométrique ou une confirmation du Conseil de recherches médicales (CRM) concernant le muscle proximal et le muscle distal. ET/OU Veuillez fournir le rapport de spirométrie et les détails au sujet de la fonction respiratoire.
Marche Marche avec de l’aide Fauteuil roulant à l’extérieur du domicile Fauteuil roulant à l’intérieur du domicile Alité Veuillez indiquer si le patient a besoin d’une ventilation assistée (veuillez inclure les détails sur l’utilisation d’une VPPC ou d’un masque BiPAP) :
Apparition tardive de la maladie de Pompe chez un adulte Veuillez fournir les données de rendement de l’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) :
Veuillez indiquer si le patient a besoin d’une ventilation assistée : (si le patient utilise un ventilateur, veuillez indiquer si l’état du patient s’est détérioré depuis le début de l’aide ventilatoire) Veuillez fournir une radiographie pulmonaire, un ECG et un échocardiogramme (afin d’évaluer la fonction cardiaque)
Veuillez fournir le rapport de spirométrie et les détails au sujet de la fonction respiratoire Veuillez indiquer si le patient a besoin d’une ventilation assistée (veuillez inclure les détails sur l’utilisation d’une VPPC ou d’un masque BiPAP) :
Marche Marche avec de l’aide Fauteuil roulant à l’extérieur du domicile Fauteuil roulant à l’intérieur du domicile Alité Veuillez fournir les données de rendement de l’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) :
Veuillez énumérer les médicaments utilisés à l’heure actuelle et préciser toute condition de morbidité, le cas échéant.
Les renseignements demandés dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L. O. 2004, chap.3, annexe A (LPRPS) et de l’article 13 de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario, L. R. O. 1990, chap.O.10, et ils seront utilisés conformément à la LPRPS, de la manière décrite dans la « Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée », que l’on peut consulter sur www.health.gov.on.ca. Si vous avez des questions sur la collecte ou l’utilisation de ces renseignements, veuillez téléphoner au Service d’assistance du Programme de médicaments de l’Ontario, au 1 800 668–6641, ou communiquer avec le directeur, Direction du Direction de la mise en œuvre des programmes de médicaments, 5700, rue Yonge, 3e étage, Toronto ON M2M 4K5.
Prescripteur autorisé (en caractères d’imprimerie) Signature du prescripteur autorisé (obligatoire) Numéro d’inscription Date (aaaa/mm/jj)