Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Renseignements généraux (à remplir par le propriétaire de la maison de soins infirmiers)

1. Permis

Numéro de permis actuel
Date d'expiration du permis

2. maison de soins infirmiers

Nom de la maison de soins infirmiers
Adresse
No. de téléphone

Adultes
Nombre total de lits
Soins prolongés
Soins courants

Enfants
Nombre total de lits
Soins prolongés
Soins courants

3. Le requérant est-il :

4. Nom(s) et adresse(s) du (des) requérant(s) :

a) Personne ou société

b) Compagnie (joindre une copie du certificat de constitution de la compagnie ainsi que les noms et adresses personnelles de dirigeants et administrateurs)

5. Est-ce que le requérant- ou tout cadre ou administrateur de sac compagnie- a été jugé coupable d'un acte criminel en vertu d'une loi quelconque de tout pays, état ou province, ou fait-il actuellement l'objet de poursuites judiciaires?

Dans l'affirmative, donner des détails et indiquer s'il a été grâcié.

6. Le requérant est-il propriétaire de la maison de soins infirmiers?

7. Nom du directeur général

Nom du directeur général
Adresse personnelle
No de téléphone

8. Le directeur général a-t-il été jugé coupable d'un acte criminel en vertu d'une loi quelconque de tout pays, état ou province, ou fait-il actuellement l'objet de poursuites judiciaires?

Dans l'affirmative, donner des détails et indiquer s'il a été grâcié.

Veuillez remplir le verso

9. Nom de médicin conseil

Nom de médicin conseil
Adresse
No de téléphone

10. Nom de médicin à appeler en cas d'urgence

Nom de médicin conseil
Adresse
No de téléphone

11. Employés

(A) Infirmières autorisées, directeur des soins

Nom
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

Nom
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

Nom
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

(B) Infirmières auxiliaires autorisées

Nom
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

Nom
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

Nom
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

(C) Aides Infirmières

Nom
Nombre d'heures de travail par semaine

Nom
Nombre d'heures de travail par semaine

Autres membres du personnel

Nom
Nombre d'heures de travail par semaine

Nom
Nombre d'heures de travail par semaine

12.

(A) Diététicien

Diététicien
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

Cuisinier(s)

Cuisinier(s)
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

Aide(s) cuisinier(s)

Aide(s) cuisinier(s)
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

(B) Personnel d'entretien (lessive, nettoyage, entretien, etc.)

Personnel d'entretien (lessive, nettoyage, entretien, etc.)
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

(C) Pharmacien

Pharmacien
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

(D) Directeur des activités sociales

Directeur des activités sociales
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

(E) Autres employés

Autres employés
No matricule
Nombre d'heures de travail par semaine

Signature(s) du (des) requérant(s), s'il s'agit d'une compagnie juridiquement constituée, signature du la président et du secrétaire.

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Date