Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Formule 33
Loi sur la santé mentale
Avis donné au/à la malade en vertu des paragraphes 59(1) de la Loi et de l'alinéa 15(1) a) et 15.1 a) du Règlement 741

À: (nom du/de la malade en caractères d'imprimerie)

de/du : (adresse du domicile)

Vous êtes informé(e) par les présentes que le (date de la décision)

je soussigné(e),(nom du médecin en caractères d'imprimerie) ,ai établi que vous

Cocher la ou les cases appropriées
1. êtes mentalement incapable de consentir à la collecte, l’utilisation ou la divulgation de renseignements personnels
sur la santé, aux termes de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (Le/la malade utilise Formula P-1 pour contester la décision)
2. n'êtes pas mentalement capable de gérer vos biens (Le/la malade utilise Formule 18 pour contester la décision)
3. n'êtes pas mentalement capable de consentir au traitement d'un trouble mental (<<traitement>> au sens de la Loi sur le consentement au traitement) (Le/la malade utilise Formule A pour contester la décision)

Cocher la case appropriée :
1. un certificat d'incapacité de gestion des biens a été émis (Le/la malade utilise Formule 21 pour contester la décision)
2. un certificat de prolongation a été émis(Le/la malade utilise Formule 24 pour contester la décision)

Si vous souhaitez contester cette ou ces décisions, vous avez le droit de demander la tenue d'une audience auprès de la Commission. Pour faire une demande d'audience, il suffit de remplir la formule appropriée mentionnée ci-dessus.

Vous pouvez vous procurer les formules de requête auprès d'un(e) conseiller(ère) en matière de droits, de l'établissement psychiatrique et des bureaux régionaux de la Commission.

(date)

(signature du médecin)

(nom du médecin en caractères d'imprimerie)

(nom de l'établissement psychiatrique en caractères d'imprimerie)

Après la réception de cet avis, un(e) "conseiller(ére) en matière de droits" vous informera de vos droits et vous aidera à présenter une requête d'audience, si vous en manifestez le désir.

Pour de plus amples renseignements ou pour obtenir de l'aide à ce sujet, prière de contacter

(nom(s) du ou des membres du personnel concerné en caractères d'imprimerie)

(numéro de téléphone)

(nom de établissement psychiatrique en caractères d'imprimerie)

Remarque : Le médecin avise dans les plus brefs délais une conseiller(ére) en matière de droits.

((date et heure auxquelles le conseiller/la conseillère en matière de droits a été avisé(e))

(Also available in English)

1529-41 (2022/11)

7530-4812

Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

Formule 33 Loi sur la santé mentale Avis donné au/à la malade en vertu des paragraphes 59(1) de la Loi et de l'alinéa 15(1) a) et 15.1 a) du Règlement 741

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Avis donné au/à la malade en vertu des paragraphes 59(1) de la Loi et de l'alinéa 15(1) a) et 15.1 a) du Règlement 741