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Pour toute question, veuillez communiquer avec ServiceOntario Sans frais : 1 800 461-2156 À Toronto : 416 325-8305
Remarque importante :
M. Mme Nom de famille Prénom Autres prénoms Nom de jeune fille ou autres noms de famille (s'il y a lieu)
Masculin Féminin
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Nº civique Rue App. No d'interphone Case postale Ville/Municipalité Province/État Pays Code postal
( l'indicatif régional ) Entrer les 7 chiffres du numéro de téléphone. Poste
Oui Non
Nom de famille adoptif de la personne adoptée Prénom Autres prénoms
Date de l'adoption (si connue)
Si la réponse est « OUI », veuillez fournir les détails demandés ci-dessous.
Nom de famille légal actuel Prénom Autres prénoms
Ville/Municipalité Province/État Pays
Nom de famille légal actuel du parent adoptif « A » (lors de l'adoption) Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille légal actuel du parent adoptif « B » (lors de l'adoption) Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille de la personne adoptée à la naissance Prénom Autres prénoms
Numéro de l'enregistrement de naissance (si connu)
Nom de famille légal de la mère de sang à la naissance Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
Nom de famille légal du père de sang à la naissance Prénom Autres prénoms Autres noms de famille légaux
J’atteste, au mieux de ma connaissance et en toute bonne foi, que les renseignements que j’ai fournis dans le présent formulaire de demande sont exacts.
(Signature de l'auteur(e) de la demande)
(Date de la signature)
Veuillez envoyer le formulaire de demande dûment rempli à l'adresse suivante : Dépositaire de renseignements ayant trait aux adoptions B. P. 654 77, rue Wellesley Ouest Toronto ON M7A 1N3
Les renseignements fournis dans le présent formulaire seront recueillis et utilisés dans le but de déterminer si vous êtes admissible à recevoir une copie d’une ordonnance d’adoption expurgée de tout renseignement susceptible de révéler l’identité du père ou de la mère de sang, aux termes de l’article 21.1 du Règlement de l’Ontario 464/07 pris en application de la Loi sur les services à l’enfance et à la famille. Si vous avez des questions concernant la collecte de ces renseignements, veuillez communiquer avec le directeur de l’InfoCentre ServiceOntario, Direction des services de l’InfoCentre, 5775, rue Yonge, Toronto ON M3M 3E6, ou téléphoner au 1 800 461-2156 / 416 325-8305.
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