Gouvernement de l'Ontario

Tribunal d'appel en matière de permis

530 – 20, rue Dundas Ouest
Toronto ON  M5G 2C2
Téléhone : 416 314-4260
Sans frais : 1 800 255-2214
Télécopieur : 416 314-4270
Sans frais : 1 800 720-5292

Documents à l'appui – suspension administrative du permis de conduire – renseignements médicaux sur le requérant

En vertu des articles 48.3 et 50.1 du Code de la route

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS À L'INTENTION DU REQUÉRANT :

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS À L'INTENTION DU MÉDECIN :

Nom du requérant et renseignements à son sujet :



Adresse












Depuis quand le requérant est il votre patient? ou .

Renseignements relatifs au médecin :





Adresse








Le Tribunal d'appel en matière de permis recueille les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire aux termes de l'article 3 de la Loi de 1999 sur le Tribunal d'appel en matière de permis. Ces renseignements serviront à rendre des décisions relatives aux demandes soumises en vertu de la Loi. Après le dépôt d'une demande, tous les renseignements deviennent accessibles au public. Toute question concernant la collecte de renseignements peut être adressée au Tribunal d'appel en matière de permis, au 416 314-4260 ou au numéro sans frais 1 800 255-2214.

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02053F (2012/06)      © Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2012