Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Inscription au TED
CP 68
Kingston ON  K7L 5K1

Demande de service de transfert électronique de données (TED)
de GONet par le fournisseur interdisciplinaire de soins de santé

Directives

  1. La présente demande doit être signée.
  2. Les fournisseurs qui exercent seuls ou qui sont membres d’un cabinet ou leur service de facturation doivent remplir le formulaire « Transfert électronique de données (TED) – engagement et attestation du fournisseur interdisciplinaire de soins de santé » (formulaire no 4721–84) et le joindre au présent formulaire.
  3. Les fournisseurs qui exercent seuls et ceux qui sont membres d’un cabinet doivent remplir les parties A à E.
  4. Les services de facturation et les fournisseurs de produits ou services doivent remplir les parties A, B et E.
  5. Si la demande est signée par un tiers (p. ex., l’administrateur ou l’administratrice du cabinet, le directeur ou la directrice, le président ou la présidente, le ou la propriétaire, le ou la titulaire du permis, etc.), préciser le nom et le titre ou le poste du signataire.
  6. Renvoyer le présent formulaire à l’adresse figurant ci-dessus.
  7. Pour obtenir des renseignements, communiquer avec le service d’assistance du ministère de la Santé et des Soins de longue durée au 1 800 262–6524 ou au 613 548–7981.
Mode de connexion :


Utilisez-vous un fournisseur de service Internet?

Partie A : Inscription

Votre type de facturation (prière de ne cocher qu’une seule case) :




Partie B : Renseignements sur le requérant









No de téléphone ( )
No de télécopieur ( )
Mot de code de sécurité

Nota : Vous devez fournir un mot de code de sécurité. Le ministère vous le demandera pour vérifier votre identité d’utilisateur inscrit.

Partie C : Dépôt des demandes de règlement

Votre ou vos rapports seront adressés à votre code d’identif. d’utilisateur du TED de GONet, sauf instructions contraires de votre part. Si vous désirez faire envoyer votre ou vos rapports à un autre code d’identif. d’utilisateur du TED de GONet, fournissez ce code d’identif. d’utilisateur dans l’espace prévu ci-dessous :

1.


2.


3.


Séquence de l’avis de règlement :

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée doit recevoir les demandes de changements trente (30) jours avant l’entrée en vigueur des changements visés pour que les données du fournisseur de services soient transmises à l’utilisateur concerné.

Vos demandes seront-elles établies en votre nom par un service de facturation?

Partie D : Vérification de l’admissibilité par lots “jour suivant” (À l’heure actuelle, les services de facturation ne peuvent pas accéder au SVAL (Système « jour suivant » de vérification de l’admissibilité par lots).

Désirez-vous demander le service de vérification de l’admissibilité par lots “jour suivant” (offert seulement aux fournisseurs qui s’inscrivent aux fins du dépôt des demandes de règlement)? Les rapports de vérification de l’admissibilité par lots “jour suivant” seront adressés au code d’identif. d’utilisateur du TED de GONet de la personne qui dépose le dossier.

Partie E : Signature du requérant






Partie F : Réservé au ministère de la Santé et des Soins de longue durée

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