Nom du ou de la malade
Nom du médecin
Nom de l'établissement psychiatrique
Date de l'examen
malade en cure obligatoire admis aux termes d'un certificat d'admission en cure obligatoire expirant le (date)
ou
malade en cure obligatoire admis aux termes d'un certificat de renouvellement existant expirant le (date)
Pour assurer la validité de la présente formule, vous devez remplir la SECTION A ou la SECTION B, ou les deux.
Vous devez être convaincu(e) que les deux conditions suivantes sont remplies.
Je suis d'avis que :
il ou elle s'infligera des lésions corporelles graves, il ou elle infligera des lésions corporelles graves à une autre personne, il ou elle subira un affaiblissement physique grave,
à moins qu'il ou elle ne reste sous la garde des autorités d'un établissement psychiatrique;
2. il ne convient pas de maintenir le ou la malade en cure facultative ou volontaire.
Vous devez être convaincu(e) que les six conditions suivantes sont toutes remplies.
1. d'une part, le ou la malade a été jugé(e) incapable, au sens de la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé, de consentir à son traitement dans un établissement psychiatrique et que le consentement de son mandataire spécial a été obtenu;
ET
il ou elle s'infligera des lésions corporelles graves, il ou elle infligera des lésions corporelles graves à une autre personne, il ou elle subira une détérioration mentale ou physique importante, il ou elle subira un affaiblissement physique grave;
3. le ou la malade a connu une amélioration sur le plan clinique de son état par suite du traitement;
4. le ou la malade souffre du même trouble mental que celui pour lequel il ou elle a déjà été traité(e) ou d'un trouble mental semblable;
de s'infliger des lésions corporelles graves, d'infliger des lésions corporelles graves à une autre personne, de subir une détérioration mentale ou physique importante, de subir un affaiblissement physique grave;
6. il ne convient pas de maintenir le ou la malade en cure facultative ou volontaire.
Le présent certificat est le certificat de renouvellement.
Date de la signature
Signature du médecin traitant
(Also available in English)
3774-41 (00/12)