Veuillez envoyer la formule dûment remplie par télécopieur ou par la poste à la personne–ressource désignée au ministère.
Nom de la personne–ressource Numéro de télécopieur Date de la télécopie (aaaa/mm/jj)
Nom du cabinet collectif Numéro d’inscription du cabinet collectif Numéro de télécopieur
Adresse Numéro de téléphone lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche
Conformément à l’entente conclue, nos patients sont informés des services que nous dispensons après les heures ouvrables de la façon suivante : (p. ex., affichage de l’horaire dans la salle d’attente).
Nom du médecin-ressource désigné (en lettres moulées) Signature du médecin-ressource désigné Date (aaaa/mm/jj)
4340–84F (2022/11) © Imprimeur du Roi pour l'Ontario, 2022