Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Demande du fournisseur interdisciplinaire de soins de santé pour la présentation des
demandes de règlement et des avis de règlement sous forme lisible par machine

Veuillez écrire à la machine ou en lettres moulées.

Partie A : Renseignements sur le fournisseur de services ou le cabinet

Nom
Numéro d’inscription
Numéro de voirie et rue
Ville
Province
Code postal

Partie B : Support des demandes de règlement et des avis de règlement

Partie C : Renseignements sur le service de facturation (Ne remplir que s’il y a lieu)

Nom du service de facturation
Nom de la personne-ressource
Numéro de voirie et rue
Ville
Province
Code postal

Informez le service de facturation susmentionné des demandes de règlement annulées en raison d’une erreur.

Nota : L’avis de règlement pour un fournisseur de services donné sera acheminé au service de facturation. En cas de changement de service de facturation, le bureau du ministère de la Santé et des Soins de longue durée doit être avisé au moins 30 jours à l’avance pour que les données concernant le fournisseur soient envoyées au bon endroit.

Le premier avis de règlement sera fourni dans le courant du mois suivant la réception de la première demande de règlement.

Partie D : Livraison et ramassage des supports de données

Pour réduire au minimum les risques de dommages, on conseille de livrer les supports de données au bureau du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de votre région.

Le ministère ne couvre pas les frais de messagerie engagés pour la livraison de disquettes à votre bureau.

Partie E : Signature

Instructions

• 1. La présente demande doit être signée et accompagnée du formulaire « Engagement du fournisseur interdisciplinaire de soins de santé à participer à l’entrée de données lisibles par machine » (formulaire n^o 4752–84).
• 2. Le formulaire « Engagement du fournisseur interdisciplinaire de soins de santé à participer à l’entrée de données lisibles par machine » (formulaire n^o 4752–84) doit être signé par chaque membre d’un cabinet.
• 3. Les demandes présentées par un tiers (p. ex. l’administratrice du cabinet, le directeur ou la directrice, le président ou la présidente, le ou la propriétaire, le ou la titulaire du permis, etc.) doivent porter le nom et la fonction de ce tiers.

Nom
Poste ou fonction
Signature

Date

Réservé au ministère

Operator no.
Alpha Id.