Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Demande de paiement par virement bancaire présentée par le fournisseur interdisciplinaire de soins de santé

Veuillez écrire en lettres moulées.

Type d’opération Demande initiale Demande de changement

A. Renseignements personnels (renseignements sur le cabinet)

Cabinet Numéro Numéro du cabinet
Nom du cabinet

B. Autorisation d’effectuer des paiements par virement bancaire accordée au ministère de la Santé et des Soins de longue durée

J’autorise / Nous autorisons par la présente le ministère de la Santé et des Soins de longue durée à effectuer des paiements par virement bancaire dans le compte bancaire indiqué ci-dessous.

Inscription individuelle Nom du signataire ou du requérant
Initiales
Signature du requérant

Date (aaaa/mm/jj)
N^o de téléphone

Inscription collective
L’organisation doit avoir un signataire autorisé. Nom du signataire ou du requérant (la personne doit être un membre du cabinet)

Initiales
Signature du requérant

Date (aaaa/mm/jj)
N^o de téléphone

C. Renseignements pour les virements bancaires

Joignez à la présente un chèque en blanc annulé de l’établissement financier avec lequel vous faites affaire. Le chèque doit porter le marquage magnétique indiquant les numéros de succursale, d’établissement et de compte. Remarque : Ces renseignements servirontà effectuer les virements bancaires.

Le compte bancaire est au nom de :

Placez le chèque annulé ici.