Objet (nom et prénome du/de la malade en caractères d'imprimerie)
de/du (adresse personnelle)
Je soussigné(e)(nom du médecin en caractères d'imprimerie)
de/du ( nom de l'établissement psychiatrique)
déclare ce qui suit:
1. J’ai examiné le/la malade susmentionné(e) le (jour / mois / année)
2. J'ai observé les faits suivants qui dénotent l'incapacité:
3. Les faits suivants, le cas échéant, qui dénotent l’incapacité, ont été portés à mon attention:
Je déclare que le/la malade susnommé(e) est incapable de gérer ses biens.
(jour/mois/année)
(signature du médecin)
Le médecin informe promotement le/la malade du certificat d'incapacité en lui remettant une Formule 33 et advise un conseiller/une conseillère de droits.
La présente formule ne peut être utilisée que pour les malades admis dans un établissement psychiatrique et non pour les malades externes. Aux termes de la définition fournie à l'article 1 "malade" s'entend d'une personne qui est mise en observation dans un établissement psychiatrique, y reçoit des soins et y suit un traitment.
"malade externe" s'entend d'une personne inscrite à un établissement psychiatrique à des fins d'observation et de traitment, ou pour une seule de ces raisons, mail qui n'est pas admise à titre de malade et qui ne fait pas l'objet d'une demande d'évaluation.
"Établissement psychiatrique" Établissement où les personnes souffrant d'un trouble mental son mises en observation, reçoivent des soins et suivent un traitement, et que le/la ministre désigne comme tel.
6440-41 (00/12)