écrire en lettres moulées et poster ou télécopier le formulaire rempli à : Services de formulaires, d'imprimerie et de distribution – SCO Projet sur les soins primaires 355 Carlingview Drive, Unit 4 Toronto ON M9W 5G8 Tél : 1 888 295-5919 Télécopieur : 1 888 295-5216 Courriel : PrimaryCareOSS@ontario.ca
Prénom Nom de famille Nom du groupe de soins de santé primaires
MSI GSF RSF OSF PSS MSC EGMMRN 1 EGMMRN 2 Autre (précisez) Autre
N° d'unité N° de rue Nom de la rue Ville/Localité Code postal Nom de la personne-ressource (prénom, nom) Courriel N° de téléphone Poste N° de télécopieur
Imprimer le nom du médecin et nom du groupe Imprimer le nom du médecin, nom du groupe et l'adresse de livraison (Si différente de l'adresse de livraison, écrire l'adresse ci-dessous) Sans imprimer
N° d'unité N° de rue Nom de la rue Ville/Localité Code postal
Formulaire d'inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels
Particulier (Formulaire en anglais 4383-80) (Formulaire bilingue 4408-80) Groupe (Formulaire en anglais 4391-80) (Formulaire bilingue 4453-80)
Anglais Bilingue
Pour déterminer s'il faut utiliser un formulaire pour particulier ou pour groupe, consultez le Getting Started Patient Enrolment Guide for Physicians and Staff ou demandez au médecin responsable du groupe.
Trousses d'inscription
incluent le formulaire d'inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels, la brochure, la lettre-type facultative (telle que fournie) et une enveloppe-réponse
Particulier (Formulaire en anglais 4383-80) Groupe (Formulaire bilingue 4391-80)
Anglais
incluent le formulaire d'inscription du patient et consentement à la divulgation de renseignements médicaux personnels bilingue, la brochure en anglais et en français, la lettre-type facultative (telle que fournie) et une enveloppe-réponse
Particulier (Formulaire en anglais et français 4408-80) Groupe (Formulaire bilingue 4453-80)
Bilingue
Cartes postales de rappel (à envoyer aux patients pour assurer le suivi après l'envoi des trousses d'inscription)
Enveloppes-réponses (les patients doivent les utiliser uniquement pour renvoyer les formulaires remplis)
En-tête de lot de formulaires d'adhésion des patients - 25 formulaires/bloc-note (Formulaire 4316-84)
Demande de retrait d'un patient - 25 formulaires/bloc-note (Formulaire 3624-84)
Déclaration d'un nouveau patient - 25 formulaires/bloc-note (Formulaire 4367-84)
Déclaration du patient orphelin - 25 formulaires/bloc-note (Formulaire 4431-84)
Les brochures d'information des patients sont disponibles dans les langues suivantes. Préciser la langue et la quantité.
Arabe Arabic Chinois (simplifié) Chinese 1 Chinois (traditionnel) Chinese 2 Coate Croatian Anglais Anglais Farsi Farsi Français French Grec Greek Hindi Hindi Italien Italian Coréen Korean Polonias Polish Portugais Portuguese Punjabi Punjabi Espagnol Spanish Tamil Tamil Ukrainien Ukranian Urdu Arabic Braille Braille
N° d'inscription du groupe (p. ex. FXXX/BXXX) N° de facturation Commande passée par Date (aaaa/mm/jj)
Available in English
4832-84F (2022/11) © Imprimeur du Roi pour l’Ontario, 2022