Gouvernement de l'Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Programmes publics de
médicaments de l’Ontario
5700 rue Yonge, 3e étage
Toronto ON  M2M 4K5

Présentation de Preuves des Patients

Veuillez renvoyer le document rempli et tout autre renseignement pertinent à l’adresse suivante : Programmes publics de médicaments de l’Ontario, Présentation de preuves des patients, 5700, rue Yonge, 3e étage, Toronto ON  M2M 4K5. Par télécopieur : 416 327-8123. Par courriel : PatientSubmission.OPDP@ontario.ca.

Section I - Renseignements sur l’auteur











Nº de téléphone (y compris nº de poste)

Section II - Déclaration de conflit d’intérêts


Section III - Conséquences de la maladie ou du trouble




Attestation de l’auteur :