Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

700 - 75, rue Albert
Ottawa ON  K1P 5Y9
613 545–0656

Frais d’hospitalisation en salle commune – patients hors province

 

 












No de la ligne 1


Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au
Québec, inscrire le nom de famille à la naissance), prénom et adresse




















No de la ligne 2


Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au
Québec, inscrire le nom de famille à la naissance), prénom et adresse




















No de la ligne 3


Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au
Québec, inscrire le nom de famille à la naissance), prénom et adresse




















No de la ligne 4


Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au
Québec, inscrire le nom de famille à la naissance), prénom et adresse




















Total