Gouvernement de l'Ontario: Ministère de la Santé

700 - 75, rue Albert
Ottawa ON K1P 5Y9
613 545–0656

Frais d’hospitalisation en salle commune – patients hors province

Page de

Nom de l’hôpital

Adresse

Province de résidence

Code prov.

Nº de référence

Mois se terminant le

No de la ligne 1

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au
Québec, inscrire le nom de famille à la naissance), prénom et adresse

Nom de famille
Prénom
Adresse
Ville
Prov.
Code postal

Date de naissance (aaaa/mm/jj)
Sexe
CIM-10
CCI
Décès
Séjour prolongé
Nouveau-né
Declaration
Code E d’accident
Date d’admission (aaaa/mm/jj)
Date de sortie (aaaa/mm/jj)
Nombre total de jours
Tarif de salle commune
Montant

No de la ligne 2

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au
Québec, inscrire le nom de famille à la naissance), prénom et adresse

Nom de famille
Prénom
Adresse
Ville
Prov.
Code postal

No de la ligne 3

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au
Québec, inscrire le nom de famille à la naissance), prénom et adresse

Nom de famille
Prénom
Adresse
Ville
Prov.
Code postal

No de la ligne 4

Numéro d’inscription au régime
Date d’expiration indiquée sur la carte (aaaa/mm/jj)

Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au
Québec, inscrire le nom de famille à la naissance), prénom et adresse

Nom de famille
Prénom
Adresse
Ville
Prov.
Code postal

Total

Nombre total de jours
Montant