Gouvernement de l’Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Confirmation des consignes de paiement

Équipe de renouvellement des soins primaires
Programme des services
aux régions insuffisamment desservies
159, rue Cedar, bureau 402
Sudbury ON P3E 6A5
Telephone : (705) 564-7280
Sans frais : 1-866-727-9959

Renseignements du (de la) détenteur(trice) du compte

Nom du (de la) détenteur(trice) du compte

Adresse

Signature

N^o de télephone

J’autorise (nous autorisons) le versement direct de mes (nos) paiements au compte suivant : (Veuillez joindre un chèque en blanc annulé)
N^o d’établissement*

N^o de succursale*

N^o de compte*

*d’après le marquage magnétique que porte le chèque

Attachez le chèque ici

Veuillez renvoyer cette confirmation et un chèque en blanc annulé au :

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
É quipe de renouvellement des soins primaires
Programme des services aux régions insuffisamment desservies
159 rue Cedar, bureau 402
Sudbury ON P3E 6A5

Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée est autorisé à réunir les renseignements personnels demandés dans cette formule pour la bonne administration de son Programme des service aux régions insuffisamment desservies en vertu de la disposition 6 (1) 4. ou de l’alinéa 6 (2) b) de la Loi sur le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, L.R.O. 1990, chap. M. 26. Ces renseignements personnels serviront à accélérer les paiements. Pour se renseigner sur cette collecte de renseignements, il convient de s’adresser au chef du Programme des services aux régions insuffisamment desservies soit en écrivant au 159, rue Cedar, bureau 402, Sudbury ON P3E 6A5, soit en composant le (705) 564-7280 ou le 1 866 727-9959.