Instructions

Veuillez vous assurer d’apporter tous les documents exigés.

A. Renseignements personnels

Tous les auteurs d’une demande doivent remplir cette section.

Si votre adresse postale est une case postale, une route rurale ou la poste restante, vous devez fournir votre adresse municipale dans la section Adresse résidentielle. On vous demandera de fournir un document prouvant que votre résidence principale est en Ontario. Veuillez vous reporter à la Liste de documents pour l’Assurance-santé de l’Ontario qui sont acceptés afin de prouver votre lieu de résidence.

B. Résidents(e) qui arrivent ou reviennent en Ontario

Si vous arrivez en Ontario ou que vous revenez en Ontario après vous en être absenté(e), remplissez cette section.

C. Entente

Si vous avez plus de 16 ans, vous devez lire et signer cette section. On prendra votre photo pour votre carte Santé. Votre père, votre mère ou votre tuteur légal pourra signer si vous avez moins de 16 ans.

Nota : carte Santé pour les enfants de moins de 15 ans et demi :

  1. Dans le cas des enfants de moins de 15 ans et demi, une photo ne sera pas prise; par conséquent il ne sera pas nécessaire que l’enfant soit présent pour son inscription. Le parent ou le tuteur légal doit apporter l’original des papiers de l’enfant et ce formulaire au bureau de ServiceOntario / des services de la carte Santé.

  2. Si vous avez un enfant qui atteindra l’âge de 16 ans au cours des six prochains mois, cet enfant peut obtenir une carte Santé avec photo, mais il devra présenter sa demande en personne.

Gouvernement de l'Ontario

ServiceOntario

Inscription à l’Assurance-santé de l’Ontario


Si vous arrivez ou revenez en Ontario, remplissez les sections A, B, et C.
Si vous renouvelez votre carte Santé avec photo, remplissez les sections A et C.

Veuillez vous reporter à la Liste des documents pour l’Assurance-santé de l’Ontario pour savoir ce que vous devez produire avec votre demande.
Veuillez écrire en lettres moulées à l’encre bleue ou noire.

Réservé à l’établisement

 

A. Renseignements personnels



Sexe

  

Langue officielle de préférence

  

Avez-vous déjà eu un numéro d’Assurance-santé
de l’Ontario?

  

Numéro de téléphone à votre domicile

Numéro de téléphone au travail ou ailleurs.
Adresse postale






Adresse du domicile
(si différente de l’adresse mentionée ci-dessus)




Province ON

Pays CANADA

B. Résident(e)s qui arrivent ou reviennent en Ontario

Où habitiez-vous avant de déménager?






Pendant combien de temps avez-vous l’intention
d’habiter en Ontario?

  

Si vous habitiez ailleurs au Canada, étiez-vous
couvert(e) par un régime de santé gouvernement?

  

Êtes-vous un(e) Canadien(ne) de retour au Canada?

  

Êtes-vous un(e) immigrant(e) de retour au Canada?

  

Êtes-vous un(e) immigrant(e) nouvellement arrivé(e)?

  

Avez-vous récemment quitté les Forces canadiennes?

  

Avez-vous récemment quitté un pénitencier fédéral?

  

Êtes-vous un(e) conjoint(e) ou une personne à charge d’un
membre de la Force régulière des Forces canadiennes?

  

Êtes-vous un(e) réserviste de retour d’une affectation
à l’étranger?

  

Êtes-vous un(e) conjoint(e) ou une personne à charge d’un(e)
réserviste actuellement déployé(e) en service actif par les
Forces canadiennes?

  

C. Entente

Je confirme que :

Je comprends que :

Signature






Les renseignements personnels sur la santé fournis dans le présent formulaire sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé ou à des programmes connexes, de planification et de recherche en matière de santé, et d’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Les renseignements réunis peuvent être utilisés et divulgués en vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, et comme le prévoit l’« Énoncé des pratiques touchant l’information du ministère de la Santé et des Soins de longue durée », qui se trouve sur le site www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fournir ces renseignements, mais que cela peut avoir des conséquences sur la couverture de mon Assurance-santé. Pour en savoir plus, veuillez appeler la ligne INFO de ServiceOntario, au 1 800 268 1154.

Réservé au ministère



Citizenship








Res.






Exemptions